不少人有这样的想法：像美国这样的国家，还有人没有保险，看不起病，这是不人道的。
有人没有保险，这是真的。是不是有人“看不起病”，却要看我们对“看得起病”如何定义。
在美国，不少大型连锁百货店都设有便民诊所，看病的人一般是执业护士（nurse practitioner）。执业护士可以诊断常见病，有处方权。要成为执业护士并不容易。执业护士的最低学历要求是硕士。申请人需要通过注册护士考试，并在诊所或医院工作获得经验，还要通过执业护士考试。执业护士比家庭医生收费要低一些。
在连锁药店，药剂师也可以给予感冒头疼过敏病人一般性咨询和买药指导。每年都会有一批处方药转为非处方药，所以有不少小病可以在药剂师指导下在药店里买到非处方药。美国的药剂师从本科算起至少要经过六年（通常要七年或八年）的训练获得药学博士学位，还要通过药剂师执照考试。对于不需要化验的常见小病，药剂师的用药指导是可以信赖的。
很多城市，包括一些小镇，还设有社区医院。社区医院的医生有不少是退而不休的志愿医生，所以成本相对较低。
即时服务诊所（Immediate Care Center or Urgent Care Center）无需预约只需排队，收费标准只比家庭医生稍高一点。
即使没有保险，没有家庭医生，通过上述几条途径，常见病的处理，基本上是可以覆盖的。
那么大病的诊断和治疗呢？
首先，收入在联邦贫困线50%以下的人，因为有低收入医保Medicaid，所以不存在“看不起”病的问题，包括大病在内。六十五岁以上的人可以申请Medicare，也不存在这个问题。申请到社会保障残疾福利的严重疾病患者和残疾人，如果收入低于某个数额，不到六十五岁就可以申请Medicare。肌萎缩性硬化症患者和需要肾移植或定期血液透析的病人，也是不到六十五岁就可以申请Medicare。
剩下的，是年收入在联邦贫困线的50%以上，年龄低于六十五岁，不需要肾移植或定期血液透析，没有罹患肌萎缩性硬化症的人。其中一小部分人收入较高，选择自己承担医疗风险，其余的人收入较低，既买不起保险也承担不了医疗风险。奥巴马医保针对的，主要是后者。
美国医疗费用十分昂贵。其中最主要的原因，是新药的广泛使用。新药一经上市，处方就可能被医生大量开出，而新药昂贵是很自然的。一个公司要花费多少人力物力来研制一种药品，在一种成功的药品背后，是多少其他药品的失败——有的药品经过了科研开发等所有前期过程，却在随机双盲试验阶段达不到标准；也有药品药厂自以为达到标准，最后却不被美国食品药物管理局通过。如果新药便宜，药厂靠什么盈利？如果药厂没有经济效益，我们如何还能期待新药的出现？
医疗费用昂贵，保险价格当然会高。好的保险，即使是从工作单位买，即使单位付一个很大的百分比，对个人来说仍然很贵。在医改之前，保险公司提供的保险种类很多；有一些保险计划覆盖面窄，对医生的选择余地有限，病人付得copay和coins比别的保险计划多些，所以保费便宜些。有人选择这样的保险。每个人自己的选择，反映了个人的优先顺序。
人人都应该看病，这一点毋庸置疑，就像人人都该有个住的地方一样。不过在住的问题上，政府为低收入者提供的，是廉租房和一定的补贴，并没有给他们每家一栋独门独院带车库的房子。在医疗保险问题上，“患者保护和可负担医疗法案”不但取消了年度及终生医疗费用上限，还增加了多项看似对消费者有益的条款，等于将所有美国人的保险，包括医改计划，都直接升级。
如果政府按照收入和财产状况给目前没有保险的人补贴，使他们有能力购买一个基本保险计划，对最新最昂贵的药物及最先进医疗设备的使用加一些限制，再加上一百万或者两百万美元的终生保险上限，那么，即使大病小病预防一起保（年检和小病及时处理有益于降低大病患病率，所以，一揽子保险是比较合理的选择），保险价格也不至于太高。如果有人不满意这种基本保险计划，可以自己掏钱去买级别较高的商业补充保险。
现在，奥巴马医改已经成为事实。一些已经得病的投保人（patients with pre-existing condition)，其中不少是大病病人，会涌入这个市场 。由于目前奥巴马医改保险计划对不买保险者的罚款较低，一些没有雇主保险的健康青年人，很可能选择罚款。如此一来，医改计划的早期受保人群，将会成为一个非正常受保人群。
针对这一群体，医疗保险公司必须酌情增加首付和自付比例，削减奥巴马医改规定之外的某些条款，提高保费。然而，各州保险监管部门和奥巴马医改方案，对保费增加的幅度，都有一定的限制。这样一来，医疗保险公司对奥巴马医保计划产品的设计，就变得非常重要。
在奥巴马医保计划产品设计的细节上，不（不肯，不愿，亦或忽视了）下大功夫的公司，必将面临奥巴马医保计划的早期亏损。
原载北京《共识网》
那么在目前情况下，医改到底该往何处去？~期待您的新文章。