病人，女，60 多岁。
过去史：
高血压
糖尿病。糖化血红蛋白6.1%，服二甲双胍 500 mg 每天两次。这种病人我认为没有糖尿病。只是现在把糖尿病诊断标准从糖化血红蛋白 > 6.5%，变成了 5.7%，糖尿病人数陡然上升。
根据入院志：病人呕吐腹泻4天，入院前一天已经缓解。 但是病人仍然去看急诊。急诊室一查，肌酐 15 mg/dL (差不多1330 mmol/L）。肌酐超过6，就可以算肾衰。这个病人是肾衰的平方。赶快转到这个医院。入院诊断：
1 急性肾衰。
2 高血钾。
3横纹肌溶解症（Rhabdomyolysis），因为CPK 1040。
看完入院志, 我写下几个问题： 1 呕吐腹泻有多严重？ 原因是什么。 2 CPK 升高的原因是什么？ 是不是肾衰的原因。
查房： 病人看起来很正常。她呕吐腹泻6天，每天3-4 次，次数并不多。但是一吃就吐。两天前看急诊，在急诊室拌了一跤，把左手肘部摔伤。最近没有用什么新药，没有吃过什么不干净的食品。 周围的人，都没有胃肠道症状。查体，没有什么脱水迹象。听诊胸骨上部两侧就3/6 杂音，反射到颈部。
诊断治疗计划（A/P Assessment and Plan）:
1 呕吐腹泻，可能是病毒胃肠道炎，但是证据不足。
治疗就是输液。病人已经没有呕吐腹泻，吃喝正常。鼓励多吃多喝。
2 肾前肾衰，因为胃肠道脱水，进食少所致。 脱水引起肾衰，但是很少使肌酐这么高。 病人入院时肌酐是14，比转院时低一点。
治疗入1输液。把输液速度从 100 ml /小时 增加到180 ml /小时。
3 CPK 稍微高一点，因为肘部摔伤， 没有达到肌肉溶解症的标准。
治疗还是输液。
4 心脏杂音。
作个心脏超声波。
肌酐如此高，大部分医生都会认为非常严重，只有透析。肾脏科医生更是天经地义该透析。我并不认为有多大了不起，输液就够了，另外是不要干蠢事，或者明知故犯干蠢事。
查完房，护士告诉我：肾脏科医生已经下医嘱，安透析管，准备当天早上透析。我想，因为脱水而肾衰，你还要透析，进一步脱水，病人的肾脏就完了。给肾脏科医生发了个短信，请他暂时不要透析，让我输液治疗病人。肾脏科医生回答说： 他还没有看病人，没有决定。看了病人后告诉我。半小时以后，他回短信，说暂时不透析。
在计算机上看了一下插管的医嘱，是7AM左右。他连病人都还没有看，就决定透析，就要插透析管。太匆忙，太急了，太草菅人命，太把病人的肾脏不当回事了吧。 但是，他给我面子，我请求以后就不透析。我非常感激。
11点左右，护士来短信问是不是要安透析管。我本想说No。转念一想，照顾肾脏科医生的情绪，就安吧。给别人一点面子。让这个病人作点小牺牲，避免大牺牲。让她插管，为了不用那根插管。
下午，病人突然发生房颤心动过速，心跳140。 在我看来是小意思，在这个医院，也许大多数美国的医院，都是大意思，高危。决定把病人转到ICU, 好静脉滴注Diltiazem（地尔硫卓），必要时静脉注射Metoprolol （美托洛尔）。等了2个小时还没有转走，病人房颤自动转为窦性节率。就别转了。
这时候，心血管医生发来一个短信，病人有严重主动脉瓣狭窄。 问我要不要心血管会诊。我想怎么又来了一个主动脉瓣狭窄？ 然后想起这个病人有心脏杂音，我要求作心脏超声波。 这个病人没有症状，不需要马上作手术，用不着心血管现在会诊。但是，别人主动提供会诊，就会诊吧。
插曲完了，回头处理肾脏。下午4:30 查液体进出， 发现病人到入院为止，有记录的17个小时，已经排了3000 多毫升尿。 每小时170毫升。 尿液如此多，原因是什么？
1 也许肾功已经开始恢复。肾功恢复初期，尿液增多。但是肾脏恢复的好像太早太快。我刚开始治疗就恢复了？
2 尿崩症。 尿崩症有中枢性尿崩症，大脑不能分泌抗利尿激素。 肾性尿崩症，肾脏结合管对抗利尿激素不敏感。但是病人现病史过去史，没有一点尿崩症的线索，不管是中枢性还是肾性。
尿液多，表示病人已经度过了危险期，末期肾衰需要透析的可能性很小。另一方面，如果不补充多尿失去的液体，病人可能再次脱水，再次肾衰。我决定，不管是什么原因，病人排多少尿，就输多少液体。再加上每小时70-80毫升，弥补入院前呕吐腹泻进食差的损失。
下班了，晚上再查病人，尿量增加到每小时250 多毫升。把输液增加到每小时350毫升。 又给护士发个短信，告诉她我为什么要把输液速度升到那么高。告诉她有情况，有问题随时给我短信。下班了不需要我管病人。但是这个病人，我不想任何人插手。肾脏科医生靠不住，其他医生不懂肾脏也靠不住。另外这个地方，输液100-150 ml/小时习以为常。超过每小时200毫升，护士就开始提心吊胆。 每小时350 毫升，听都没有听说。如果护士担心，去问值班的医生。 值班医生也许马上就把输液速度降下来，甚至停止输液。所以我要给这个护士打预防针。
第三天早晨查，病人24小时就排了7000 毫升多尿。把输液增加到每小时400 毫升。
同时决定试一试抗利尿激素（DDAVP）。DDAVP 在肾脏使水分重吸收，减少尿量。当天注射两次，尿量并没有减少。肾脏科医生在逐日志上写到： 多尿是因为输液多所致。我想，这个没道理。病人尿量比我输的液体还多。如果是输液所致，尿量不应该超过输液量。另外，病人入院前还有脱水，输的液体一部分还在补充失去的水分，尿量应该还要少一点。当天继续大量输液。
第四天： 24小时尿量6000 多，输液也是6000 左右。我想，还是减少尿量，看看肾脏科医生的意见有没有道理。把输液量减少到每小时200毫升。病人尿量一点没有减少。又把输液增加到每小时300毫升。同时再次给病人注射抗利尿激素，一点用都没有。
几天注意力集中在多尿，肾衰反而不是我的重点。病人肾功不断改善，肌酐不断下降。从14，降到13，降到11。一方面让我放心，只要尿多，肾功就会恢复，至少恢复到不需要透析的程度。 一方面让我紧张，万一处理不好多尿就会前功尽弃。
第五天：24小时尿量5000 多，输液也是5000 多。液体进出不多不少。我的诊断是不是有问题？回头检查几天的血浆钠浓度，都在正常范围。查了一下尿液渗透压，389。病人如果是尿崩症，尿液渗透压，应该低而不是高。 血浆钠浓度，应该高，不应该低。另外，肾功恢复期多尿，输液的原则是稍微少于尿量，使尿量逐渐减少。
我认为病人尿多，至少部分原因是我输液太多。我决定完全停止输液。完全停止输液，有点打赌的味道。万一病人继续多尿，造成脱水怎么办？ 我要护士每小时查一次尿量。病人每小时尿量，从300，慢慢降到250，降到200， 150 ，以后就在120 左右。我可以忍受。
第六天，病人24小时尿量2000 ml左右。吃喝正常。肌酐一直徘徊在2.3 左右, 这大概是他的一贯水平。
可以了，把透析管拔掉，让病人出院。出院以后，找心脏科会诊，治疗房颤，主动脉瓣狭窄。病人健康、快乐，没有心理负担的面容，就是我的回报。
又防止了一个病人终身冤枉透析。非常感谢肾脏科医生，给我面子，没有强行透析病人。同时我又想。从我的这几个病人，他们是不是吸收了一点教训？ 类似病人，不要急匆匆地透析病人？ 他们不会吸取一点教训。类似的病人来了，只要不是我管，他们会马上透析没商量。是无知？ 还是贪婪？
医院里像我这样的内科住院医生有20 多个。这些病人，不被冤枉透析，不被冤枉透析一辈子，不被透析早死的机会，不到20分之一。我在医生群（Whatsapp)也 谈这些病例。有没有同事读了这些病例，效仿我，劝阻肾脏科医生透析？可能性很小。
群友 1：有一个体会是，只要自己的尿量正常，就不需要透析。不知这是不是外行的误解？
清医：理解正确。只要尿量700-800 以上（自己估计，没有这方面的数据），就不需要透析。 虽然这里的肾脏科医生经常透析这种病人。
you are a good and rare doctor.