病人86岁、男。过去史： 高血压，房颤。一两个月以来，感觉呼吸困难。家属发现他经常犯迷糊。于是找心脏科医生。心脏科医生作了个运动心肌灌流试验。报告说：左心室前壁和侧壁缺血。于是收到医院，准备作冠脉造影。
我接手这个病人。想看看运动心肌灌流报告，但是计算机上没有。 不是所有运动心肌灌流异常都得作冠脉造影。首先得看缺血面积大小。面积小，没有必要作冠脉造影。冠脉远端狭窄或堵塞，没办法安支架。安支架也没意思。药物治疗就够了。 另外，呼吸困难作运动心肌灌流，就像一个人肛门出血作胃镜一样。呼吸困难如果是心脏原因，是心衰。应该查脑钠肽（BNP），作胸片看有没有肺水肿，作心脏超声波。胸痛才考虑作运动心肌灌流。这种张冠李戴，脑壳痛查肛门的“诊断”，每天都在发生。
我关心的是，这个病人呼吸困难究竟是什么原因？
查房：病人和他的夫人，女儿都在。病人没有冠心病史，从来没有胸痛。 这个病人没有作运动试验的指征。再问呼吸困难，病人和家属都说不清楚。 我怀疑他并没有什么真正的呼吸困难。80多90岁的大爷，活动一下就会有点呼吸困难。没有呼吸困难才不正常。至于神智模糊。 80多岁的大爷，一天要打几次瞌睡，一天总有几分钟十几分钟几十分钟迷迷糊糊。
经常有家属把病人送来急诊室，说病人神智不清（confusion)。急诊室马上查一堆，包括脑袋CT。入院诊断往往是脑病（encephalopathy)。脑病的原因或者是尿路感染，或者是代谢异常。遇到我接手，查房的时候，就对病人家属说，这个年龄，有这么几个病，神智不可能一天到晚清清楚楚。总有时候迷迷糊糊。最好的办法就是在病人迷糊的时候，盯紧一点，保证病人安全。再等一天，让病人出院。 很多时候没办法让病人出院，这个那个说，病人回家不安全，于是送到老人院。老人院一个月费用是1万美元。 Medicare 只支付20 天。 不过也够了。大部分住过十几天就回家。
群友1：人家来看病（可能还算不上是病人），医生不开检查不开药。就会被认为是医生不管他，久了就没有多少病人来找你了。
清医： 这倒是个问题。 这叫 Social issue。
回头说这个病人。给病人家属说了一下，病人的呼吸困难和神智迷糊，看来不是大问题。然后说等心血管医生来决定是不是冠脉造影。
心血管医生当然要作冠脉造影，结果正常。造影正要结束，病人突然说话含糊，右侧肢体不能活动。这是中风的迹象。冠脉造影有可能引起中风，因为导管把粥样硬化斑捅松，斑块流进脑动脉。中风有快速反应组。马上是医院喇叭叫，中风快速反应（RRT)， 心导管室。RRT组涌去，马上作CT。CT 做完，又送到ICU。CT没有急性病变。即使有中风，CT最初也正常，因为坏死变化一时不能从CT上反应出来。
到ICU 查病人。病人已经完全恢复正常。说话清楚。右侧肢体和左侧肢体强度一样。护士问我要不要注射溶栓剂。我说 NO. 病人不像是中风。病人究竟是什么异常？
1 一过性脑缺血（TIA)。
2 麻醉药不良反应。
3 精神紧张，恐慌。
不清楚究竟是哪一个，也没法确诊。
护士问我要不要找神经科会诊？我认为没有必要。保险起见，还是找吧。神经科会诊，作了一个脑血管颈部血管造影,目的是看有没有堵塞。如果有堵塞，需要转院，导管取栓塞（thrombectomy)。CT 血管造影也正常。应该没事情了。
下午，病人在ICU突然烦躁不安，从床上挣起来，把输液管都扯掉。护士呼叫。 赶快开药Haldol 控制躁狂。 无效，又把病人手脚绑在床上。
过了一阵，护士又来短信，说病人体温 37.9 度，问怎么办？ 病人烦躁不安，体温高一点也不是什么大不了的事。 但是按照美国的习惯，照感染处理。抽血取尿作细菌培养，作胸片，上抗菌素。
又过了一小时，护士又来短信，说病人血压200/120。又静脉滴注降压药 Nicardipine。
一天总算完了。
第二天，病人没事，睡了大半天。体温正常，胸片正常。细菌培养阴性。再等两天，确定病人没有感染，血培养尿培养还是阴性。出院。
病人那天下午烦躁不安，体温高，血压高，究竟是什么原因？
老年病人，在医院常犯的毛病，叫Sundown syndrome。病人到了一个不熟悉的环境，往往犯迷糊。轻的就一点点谵妄。重的就像这个病人。这个病人可能本来就有点精神紧张，麻醉剂更加重迷糊。
这个病人，当初毫无必要作运动心肌灌流。一个运动心肌灌流，引来一串连锁试验，一大堆不需要作的检查。折腾几天，绑了大半天，花了几万美元，终于出院。继续呼吸困难，继续模糊。