病人, 50 多岁，女。 过去史乳腺癌脑转移，没有手术，只是化疗放疗，好像控制了病情。没有其它严重疾病。 病人不知道什么原因住疗养院。在疗养院生活基本自理。一天，疗养院发现她昏迷不醒，送到医院。血压90/60左右。尿常规阳性（白细胞高），胸片正常。因为昏迷不醒，血压相对低，收到ICU。 诊断是急性脑病及败血症。治疗是输液，100 ml/小时, 上抗菌素， Zosyn 和万古霉素。
病人晚上入院，第二天我接手，先查记录。血液培养革兰氏阴性菌，尿培养大肠杆菌。查体，病人深度睡眠，肺上没有啰音。右小腿红肿，按一下就叫痛。这个病人应该是严重感染，败血症休克，感染源也许来自膀胱。
继续抗菌素，把输液速度增加到150 ml/小时。 输液最初是生理盐水，改为糖盐水，提供一点能量。查完这个病人，继续查其它病人。10 点左右，护士来短信，说病人血钠152。 问要不要把输液改为5% 的糖水。我回了个短信，继续输糖盐水（ 5% 葡萄糖，0.9% 盐水）。病人血钠高，大概是因为脱水。 病人血压低，还在上去甲肾上腺素。生理盐水是维持血管内容积最好的液体。
这里的传统，血压一低就上去甲肾上腺素，血钠一高就上糖水。 完全没有生理病理的考虑。不能怪护士。她们都被洗脑。 我想重新洗她们的脑，成功的可能性非常小。
又过了2个小时，护士来短信，说血钠升高到 162。 病人6个小时左右，尿液是3200 多毫升。问题严重了，一小时尿液就是500 多毫升。不补上失去的液体，病人就脱水死亡。病人两次查血钠，时间间隔是4小时，血钠从152升高到162。 病人体重是80公斤左右。我算了一下，4个小时，病人就排出净水 3 L左右。这个病人是不是有尿崩症？最要紧的还是输什么液体？我最爱用生理盐水，理由如前所述。糖水相当于净水，液体很快就从血管跑出去，不但不适合维持血管内液体，还导致组织水肿。此外，用糖水使血钠降低太快，导致脑水肿。
不过，这个病人既然丢失了3 L净水，我应该补充至少2 L 净水吧。把液体换成糖水，每小时500 ml/小时，灌4个小时，再根据尿量，血钠决定下一步输液计划。同时告诉护士，查尿液渗透压。下午4点再查，血钠降到157。尿液渗透压200，血浆渗透压至少是300 以上。这个病人确实有尿崩症。4个小时，又排出了1500 毫升尿液。这时候，血压下降到76/50。先给病人生理盐水1500 ml 敞开灌（bolus)， 然后是5%葡萄糖加1/2 生理盐水（0.45%）300ml/小时 。
这个病人如果有尿崩症，应该是中枢性尿崩症，因为乳腺癌脑转移，急性脑病脑代谢异常也可能引起中枢性尿崩症。中枢性尿崩症就是中枢不能分泌抗利尿激素（ADH），肾脏集合管不能重吸收水分，导致净水流失。治疗就是输液加补充ADH（DDAVP)。下医嘱给病人鼻腔滴DDAVP 10 微克，继续输液。 病人血压终于稳定，该我下班了。晚上10点在家里，不放心，又查了一下。病人血压84/55 左右。再灌0.9% 生理盐水1000 毫升（Bolus)。
很少下班后还在治疗病人，但是我不想其他医生插手。 其它医生看见血压低就上升压药。 这个病人在我接手前已经上了去甲肾上腺素。晚上值班的医生说不定再加一个加压素（Vesopressin)。没有足够的液体，上了升压药，血压似乎正常，但是组织灌流更差。 病人也许就这么莫名其妙地死掉了。死亡诊断死因是败血症休克，不是医生用错药。
第二天上班首先查这个病人。24小时，排出了6500 ml 左右尿液，输了7000 ml 多液体。 半夜以后，尿量开始减少，每小时100 ml 左右。 这天病人血压正常。 血钠从高峰162降到147，下降太快。把输液改为5% 葡萄糖/0.9% 生理盐水， 250 ml/小时。查房，护士说去甲肾上腺素降到 0.02 微克/公斤/分钟。 这是最小剂量，病人不用血压也可以正常。
病人睁开眼睛，问话不回答，但是有反应，比昨天好多了。危机过去了。一整天，就是查血压、查尿量、查血钠，调整输液速度。DDAVP 似乎效果很好，决定把DDAVP剂量降到5 微克。 药房说10 微克是最小剂量。告诉药房，把DDAVP 停了，我看看反应。当天尿量1500 ml左右，很正常。
第三天，病人完全醒过来，交流正常。尿量正常，每小时60 ml左右。
我有点糊涂了，不知道这个病人有没有尿崩症。如果没有尿崩症，第一天尿量为什么那么多？而且给了DDAVP 后，尿量似乎很快就下降。如果有尿崩症，为什么没有给DDAVP，尿量仍然正常。也许真是什么代谢性脑病，引起一过性尿崩症。不过，我不相信这个假说的。 没有别的解释，就认了。
病人的女儿儿子也在病房，给他们解释了一下情况。他们似乎很高兴。告诉护士，争取停掉去甲肾上腺素，然后把病人转出ICU。下午6点多，护士来短信，说病人神智模糊，要不要作脑部CT。给护士打电话，问病人生命体征是否正常。回答正常。我告诉护士：病人神智模糊，大概是sundown syndrome。病情严重的病人，在医院，常常会神智模糊，谵妄。这时候，最重要的就是保持生命体征平稳，保证病人安全。CT 脑袋没有任何用，虽然这里一遇到病人神智模糊，习惯都作CT。
这个病人3天内换了两个ICU 护士。两个ICU护士都是新转到ICU的，还没有被洗脑，没有一再要我找呼吸科会诊。一会诊，呼吸科医生就接过病人的治疗，我就没法照我自己的意愿治疗。这一天是我最后一天，第二天就是别的医生接手。在交接班的记录上简要叙述了病人治疗情况，说最重要的治疗，除了抗菌素外，就是调节液体进出。
过了两天，查了一下这个病人。病人一直神智模糊。安慰治疗组（palliative care) 给病人的女儿谈。 病人女儿决定放弃治疗。我不可理解。病人虽然神智模糊，但是已经度过最危急的时候，完全有机会生存下来。安慰治疗，应该是没有希望存活，或者没有机会恢复比较正常的状况，才考虑。这种病人，我至少得再等几天，看是否恢复，才说是不是安慰治疗。如此早就放弃治疗，把生命看得太轻了。
病人的女儿为什么要同意？或者是久病无孝子。 或者是不懂医，听安慰治疗组的护士说的那么严重，没有希望，就放弃了。我对这里安慰治疗组的一两个护士，不太满意。她们让病人/家属找死的能力太强。而且职业习惯，目的似乎就是让病人找死。病人已经不是我的病人，我也管不了。
一条命，抢救了一天，终于救过来，又这么放弃了。