微侃医林 71：拒绝会诊

70-80 岁的病人，特别是那种医院的常客（Frequent flyers）， 总是有一大堆病： 心衰、冠心病、心律失常、慢性肺阻、糖尿病、下肢蜂窝组织炎、慢性肾功不良、中风史。这种病人住院，除了住院医生（hospitalist）外， 还有一大群专家会诊： 心血管、心血管电生理、呼吸、内分泌、肾脏、神经、脚科。 每个会诊的，除了每天写一篇逐日志外，还作一大堆检查： 心脏超声波、冠脉造影、肾脏超声波，下肢MRI、脑袋CT或者MRI、脑电图。这么一大堆检查，为了表示他们在努力，或者捞钱。 这些病人，在加拿大我一个人就处理了。两者的差别在于，这里病人多住几天院。后果如果不是更差，就是病人运气好。也难怪美国人均医疗支出是其它发达国家的两倍或更多，而寿命比其它发达国家短3年多。

有时候该我值夜班，任务就是收病人，此外应付医院内的紧急情况。我喜欢收病人， 有时间问病史查体，弄清真正的诊断，并为治疗定调子。

和急诊室医生打电话时，急诊室医生告诉病情，说这个病人有肺部问题，肾脏问题，胃肠道问题，要不要会诊？
我的回答基本上是：别急，等我看了病人再决定。 下面侃几个是否会诊的几个小病例。

病人1： COVID-19 肺炎病人，94岁。 肌酐2.2 mg/dl （200 µm/L）, 平时肌酐是1.5 左右。 急诊室问我，要不要找肾脏科会诊？我说NO。在我看来, 94岁，肌酐2.2，不算正常也是基本正常。肌酐升高，担心肾功衰竭，不得不透析。 肌酐至少要5以上，才有透析指征。 94 岁的人，肌酐2.2， 只要医生不干蠢事，肌酐上升到5的可能性非常小。这种病人，死于其它疾病，或者死于老年的可能性，远远大于发生肾衰的可能性。 我不担心那一点升高的肌酐。

病人2：女，80多岁。先天性神经麻痹，说话口齿不清，左臂瘫痪。没有其它病，一直住疗养院（Skilled Nursing Facility SNF）。 先天性疾病，活到这个年龄，够不错的。

一天，疗养院把病人送到医院，说病人上消化道出血。去看病人，虽然口齿不清，还是可以听清楚他在说什么。他说他吐了两次，好像是咖啡色。 咖啡色呕吐物，是上消化道出血的代名词。又拉了两次稀。 呕吐拉稀都发生在早晨。下午在急诊室，什么症状都没有。
化验结果，血红蛋白 13 g/dL。 这个血红蛋白，对80多岁的人来说，是超级正常。他也许有点食道胃炎症，或者有点胃溃疡。即使有上消化道出血，也很微量，而且已经自行停止。

这里惯例，或者所有美国医院，加拿大医院的惯例，就是找胃肠道会诊。胃肠道一会诊，就作食道胃十二指肠镜。我认为大部分胃肠道出血病人，不需要作胃镜或者肠镜。因为大部分胃肠道出血，都会自行停止。而胃镜肠镜，除了持续性出血止血外，没有什么诊断治疗价值。 在加拿大，我的习惯是：胃肠道出血，先药物治疗。复查血红蛋白。如果血红蛋白没有变化，或者减少一点，继续内科治疗。如果血红蛋白继续大幅度下降，则表明在继续出血。找胃肠道会诊。

治疗简单。 禁食输液加氢离子泵抑制。这个病人照此处理，不找胃肠道会诊。第二天，接手的医生对我说， 感谢我没有找胃肠道会诊。病人的血红蛋白没有下降。 他准备等一天就让病人出院。如果找了胃肠道会诊，不知道要折腾多久。很高兴是这个医生接管。他和我的看法差不多，说这里的医生过度治疗，动辄就是上胃镜，就是冠脉造影，就是电击除颤。 他绝对不想让他自己的亲人，也接受这种处理。其它很多医生，一看诊断是上消化道出血，条件反射就找胃肠道会诊。

群友1：我老丈人要是由你来治，就不会受那么大罪（瘫痪六年后去世）。他就是腿痛（下肢静脉血管堵塞）信了江湖郎中的偏方，不知吃了什么“药”引起消化道出血（与你侃的病例一样），丈母娘惊慌失措地送到北医三院急诊室，医生明知他有严重血栓史（已装心脏支架两次）还静脉注射凝血剂，即时血栓脑梗，又用溶血栓药“抢救”成全瘫（几乎不能说话，吞咽困难）。待我老婆连夜定票赶回，人家的出院报告改成他是因脑梗入急诊求治。人已至此，我们没有精力，任他们摆布了。

清医：不清楚什么中药引起出血。 西药引起出血有三类药。
1 阿司匹林和消炎镇痛药。 这些药抑制血小板，也破坏胃沾膜。 治疗就是停止药物，血红蛋白低于 7 则输血，加抗酸药。
2 抗凝药引起的出血。 这些药或者抑制凝血因子合成（如华发素），或者抑制具体的凝血因子（如Apixiban, xarelto)。 治疗就是静脉注射维生素 K, 新鲜冷冻血浆，或者凝血因子。
纠正只是纠正到正常值，而不是纠正为超凝状态。
3 溶栓酶。这类药激活血栓栓塞中的纤溶蛋白，溶解纤维蛋白，从而溶解血栓栓塞。溶栓酶一旦引起大出血，就是有解药也来不及。
此外，于药物关系不大的胃肠道大出血，往往是血管破裂。这种情况，胃镜肠镜止血。胃镜肠镜达不到的地方，首先作出血造影。根据结果，介入性放射科医生在出血出注射凝栓剂。
不清楚北医三院治疗是否妥当，除非看到所有记录。

第三天，病人出院。

病人3，男、70多岁、没有任何过去史, 没有高血压病史。一天，突然恶心呕吐腹泻。自然食欲也下降。折腾了一个星期，去看家庭医生。家庭医生一查，血压高，开了降压药 Lisinopril 5 mg 每天一次。 这是血管紧张素转换酶抑制剂。服药后，病人血压下降到75/45 左右。一起床就眩晕，头重脚轻。在家里又坚持了 3天。终于到当地医院急诊室看病。急诊室一查，肌酐 7.8，赶快送到这里的医院。到了这里再查，肌酐已经降到 6 .8（600左右）。 病人肌酐平时正常 1.2（106）左右。急诊室医生问我是不是找肾脏科医生会诊，病人可能需要透析。 我说： NO

这个病人为什么发生肾衰？首先是腹泻拉稀一个星期，病人已经严重脱水，使肾脏灌流减少。 其次是家庭医生火上浇油，上降压药。血压下降到危险的地步，更使肾脏灌流减少。
治疗简单，输液就行。我特别担心的是肾脏科一来会诊，肌酐那么高，透析的理由堂堂皇皇。一透析，肾脏灌流进一步减少。肾脏功能进一步下降。说不定就完全摧毁，没有恢复的机会。从此以后，终生透析，给肾脏科医生贡献一笔收入。收了这个病人。当天晚上，给内科秘书送了一个短信。要她第二天分病人时， 把这个病人分到上面那个我信任的医生。第二天这个医生 照我的计划办。 不找肾脏科会诊，继续输液。第四天，肌酐降到2.5 （221）， 病人出院, 逃过透析一劫。