病人男，80多岁。过去史：高血压，慢性肺阻，心衰（？）。一天甩倒，右股骨骨折。骨科医生收入院，作了手术内固定切开复位（open reduction with internal fixation ORIF)。这种病人常规找内科会诊，叫内科管理（ Medical management）。 也就是说，除了骨头，其它毛病，内科医生包了。
我接手的时候，病人已经住院5天。早晨匆忙扫了一下记录。骨折、高血压、慢性肺阻，都不是问题。唯一的问题是肾脏。病人有急性肾功不良（Acute Kidney Injury AKI)。入院时肌酐是1.45（mg/dL 乘以88, 就变成国内和全世界通用单位 mmol/L)。第三天，升到3.2。我接手那天，升到5.5。自然找了肾脏科医生会诊。扫了一下肾脏科医生的记录, 说：病人肌酐继续升高，尿量有所改善，但是还不够。准备透析。
对于肾脏科医生的处理，我非常不满意。
1 病人没有透析的指征。既然尿量在改善，你透析干什么？
2 更糟的是，病人一有肾功不良，处理就是透析。 肾功不良的原因是什么？ 完全没有一点寻找病因的意图。
不知道病因，就无法治疗。本来可以治疗的疾病，成了不治之症。一个中等程度，可以很快恢复的急性肾功不全，被透析成晚期肾衰（ End State Renal Disease ESRD）。病人的肾脏。被医生透析报废。 一辈子透析，一辈子给肾脏科医生送钱。就像一个人头痛，只管给病人泰诺（Tylenol）, 泰诺不行就给布洛芬（Ibuprofen）, 布洛芬不行就给吗啡。根本不想知道这个病人是蛛网膜下腔出血，还是偏头痛，还是脑肿瘤。就像一个人呼吸困难，一来就气管插管上呼吸机。毫不在乎这个病人是肺炎，还是COPD， 还是心衰肺水肿。神经系统疾病，呼吸系统疾病，几乎所有其它系统器官疾病，医生不可能也不敢不查病因，只是头痛医头，脚痛医脚。而肾功不良病人，即使在透析，也能说能动。 似乎一旦透析，就万事大吉，给懒惰或者贪婪的肾脏科医生提供了不查病因的借口。虽然诊断治疗病因，是医生最根本的任务。
在病人的名字下面标了个星号，写下几个需要问的问题。查房，特别问可能导致急性肾功不全的病因。
有没有服新的药物？ 没有。
有没有腹泻呕吐？ 有一点。
入院前食欲好不好？ 不好。
查体，肺上没有啰音，下肢没有水肿。病人没有液体滞留。
我告诉病人和他妻子和儿子： 我的首要任务，就是寻找导致急性肾功不全的病因。治疗病因，让他的肾脏恢复正常，避免一辈子透析。我没有告诉病人他不需要透析。因为这么一说，医院可能找我的麻烦。
下午，再来仔细读这个病人记录。病人入院当天作了加强CT （用造影剂）。 手术前用了抗菌素Cefazolin (属于头孢菌素）。急性肾功不全可能的病因：
1 骨折导致微脂肪栓塞堵塞肾血管（ Crush syndrome)。
2 Cefazolin 导致肾脏急性间质炎症（Acute interstitial nephritis)。 这是一种过敏反应。
3 食欲不良，呕吐腹泻导致脱水。 肾前肾功不良。
4 造影剂导致肾功不良。
究竟是哪一个原因？ 只有活检才知道。但是没必要活检，病人很可能是几个病因同时作用。不少时候，经验性治疗看结果（Trial and error）是最有效率的诊断。
治疗简单： 1 皮质激素。 强的松 每天60 毫克。 2 输液。
在逐日志里。我把上面的分析，一条一条列出。 同时写道：病人急性肾功不全，需要尽力找到病因，治疗病因，避免终生透析，避免透析带来的严重不良反应。这是写给肾脏科医生看的。
第二天上班，首先查这个病人，一看，肾脏科医生昨天下午作了透析，又把输液停了。
WTF，你这不是把病人往死里整吗？ 就为了捣毁病人的肾脏，你好让病人透析一辈子，一辈子给你贡献美元。给肾脏科医生打了个电话，告诉他我为什么要给病人输液，希望他不要停止输液。他说病人以前已经输了两天液，没有效。我说两天远远不够。
以后，肾脏科医生再也没有停止输液，没有透析。和肾脏科医生折腾了几年，算是达到了一种默契。我接手的时候，病人已经在透析。 即使病人没有透析指征，我也装聋作哑。如果已经是我的病人，我不说病人可以透析，他们就不透析。 一方面我感到荒唐，透不透析由我决定。是不是该透析，有没有一个专业标准。 同时我也很感激他们，给我面子，让我少了不少麻烦。 他们如果硬要透析，我也没办法制止。医院站在他们一边。我曾经给医院的CEO解释透析的指征，解析哪一个病人为什么不需要透析，透析的危害。发现他们或者听不懂，或者根本没有兴趣听。 以前看我手术的账单，几万块钱，医院拿大头，医生拿小头。
继续给病人输液，继续上皮质激素，同时观察肾功。观察肾功，一是看肌酐。肌酐高则肾功低，肌酐低则肾功高。 但是急性肾功不全，肌酐往往不能准确反映肾功。二是看尿量，尿量增加，则是肾功改善。
接手第二天，24小时尿量只有200， 肌酐降到4, 可以说没有改善。肌酐下降，是因为昨天透析。几天不恢复，是正常现象。 但是我心里着急。如果再过几天没有改善的迹象，肾脏科医生就有借口透析。
第三天凌晨，病人突然（根据护士观察）突然昏迷不醒。30多分钟后恢复正常。 病人送到ICU观察。早晨我看到记录，首先担心的是，病人是不是肺水肿？ 病人肾功不全，尿液少，又在输液，有可能产生肺水肿。 但是一小时70-80 ml 生理盐水，肺水肿的可能性不大。到ICU 看病人，病人还是半睡半醒，肺上没有啰音。不放心，照了个胸片，胸片正常。
病人为什么昏迷不醒半小时。 常见原因是老弱多病，晚上睡不好。 随后突然昏睡半小时，或者睡的很死。我不认为是什么大问题。不过普遍反应就是大惊小怪。呼叫急救，脑袋CT。不想再作什么检查或者治疗，但是护士老给我来短信，问要不要找神经科会诊。缠不过，行。找神经科会诊。 我在逐日志里写道，昏睡半小时不是中风典型症状。 这个医院有4-5个神经科医生，我认为可以的只有一个。这天刚好是这个神经科医生。 他查了病人，说没必要作MRI。 当天下午，病人神智恢复正常，转出ICU。 折腾了一阵，终点又回到起点。
继续观察尿液，观察肌酐。一天，发现尿液记录不全，差点冒火。护士说： 不要对她发火。晚上不是她上班，没有记录不是她的错。 我倒不是对她发火。只是皮毛火燥。 病人尿量不改善，就会被拖去透析。我就失去挽救他肾脏的机会。
病人尿量，从200，到500，到600， 到600。突然升到2100。我放心了。病人肾脏终于恢复，或者出现恢复苗头。那个护士给我来短信，告诉我病人尿量，有报喜的味道。我回答说: 好 ！ 有尿，就有希望。肌酐恢复的慢一点，在3.8 左右徘徊了4天，然后降到3。
这时候，该我休班了。给第二天要接班的医生发了一个短信。告诉他病人的诊断，治疗，告诉他我认为应该注意的问题。告诉他我希望保护这个病人的肾脏，避免他一辈子透析。 同事照搬我的治疗。 又过了两天，肌酐降到2左右，病人出院。
我想，这个病人运气好，遇到我接手。 其它类似病人呢？眼不见心不烦。