病人，男，将近60岁。
过去史： 糖尿病、高血压、冠心病、高血脂、房颤。肥胖，体重200 公斤，BMI 60 多。
几个月前，不知道怎么伤了左腿皮肤, 发展成蜂窝组织炎（Cellulitis）。 在几个医院进进出出，皮肤培养发现大肠杆菌，肠球菌，绿脓杆菌。上了几个大炮级抗菌素， Cefepime, Meropenum, 另外还有Doxycyclin, Augmentine。最后来到这个医院，收入院。诊断是左下肢蜂窝组织炎，上了一个大炮级抗菌素Meropenum 。
看完入院志，我认为自己首先的检查这个蜂窝组织炎究竟有多严重，是急性还是慢性。我感到这个蜂窝组织炎很可能是慢性，没必要大惊小怪。
查房。病人看起来不像那种久病不愈的人。声音洪亮, 肺上没有啰音, 太肥胖，也听不清楚。 特别注意看下肢。 右小腿有2度水肿。 左小腿除了水肿外，发红，有点发热，按一下有点痛。左小腿是典型的蜂窝组织炎。 但是皮肤完整，表面没有脓液，只是轻度的蜂窝组织炎。这种病人不需要住院，也不需要抗菌素。抗菌素太多太久，导致耐药细菌，也不能让感染完全消除。这种病人需要的是综合治疗：控制糖尿病，消除水肿，减肥，锻炼。 给病人解释了一下，他似乎明白。 我决定第二天就让他出院。当天把静脉注射的大炮级抗菌素改为一般口服抗菌素。
查完所有病人，坐下来写或者修改逐日志，改医嘱，查其它记录。发现这个病人已经有了3份会诊报告，心血管、传染和内分泌。 这是这里或者美国典型的作法，收一个病人，屁大点毛病，一长串会诊。 内分泌怎么调胰岛素就由他了。我也懒得每天跟踪血糖，调整胰岛素。虽然我希望内分泌不要插手。传染科不仅继续用大炮Meropenum， 又加了万股霉素（Vancomycin)。心血管说这个人有慢性心衰急性发作。给病人上一个药 Entresto，又静脉滴注速尿，每小时10毫克。这个病人，肺部没有啰音，下肢2度水肿。 BNP 14， 胸片肺部没有浸润。 心脏超声波射血分数 60%。不知道心血管医生是怎么诊断出心衰的。
给传染科医生发了个短信。说这个病人的蜂窝组织炎并不严重，也许不需要这么强的抗菌素。给心血管医生发了个短信，说这个病人没有心衰的证据，大剂量利尿剂小心造成脱水。此外，Entresto 没有什么优点。
这里的心血管医生，一说病人有心衰，马上就上 Entreso。 好像Entresto 是什么灵丹妙药。
Entresto 我以前讲过，是两个药 Valsartan 和 Sacubitril 的混合药。 Valsartan 是血管紧张素受体阻断剂，后者算是利尿剂。研究发现Entresto 比 血管紧张素转换酶抑制剂Enalopril 效果好。我认为这个研究完全不能证明Entrsto 有什么优越。 你要比较，你得把Entresto 和其它血管紧张素受体阻断剂/血管紧张素转换酶抑制剂 再加利尿剂比较。你两个人打一个人赢了，不算你行。你得两个人和两个人对打。
两个都没有回我的短信。 我在逐日志上，也把我的看法写了出来。第二天， 传染科医生把抗菌素改为Zosyn。 这个药对绿脓杆菌有效。也算大炮级，不过比前两个大炮，算是有的放矢。心血管医生继续用他的药，继续静脉滴注速尿。
我决定让病人出院，否则在医院越呆越糟。病人不干，说他要等伤口细菌培养结果。等一天也行，让他明天出院吧。
凌晨 4点，血压突然下降到80/40， 值班的医生赶快停掉速尿，快速输液。早晨查房，血压在90/56 左右。细菌培养结果出来了，绿脓杆菌。敏感试验结果还没有出来。
我认为够了。告诉病人，让他出院。
1 他有水肿，但是不厉害。需要利尿剂，但是不能剂量太大，给药太快。 否则有什么结果？ 他已经知道了。
2 下肢蜂窝组织炎，再次强调综合治疗。告诉他： 不管怎么治疗，不管上多高级的抗菌素，他的蜂窝组织炎会持续很久。抗菌素最好不要服太久。
病人同意出院。这时候，心血管医生来电话，说要和我商量这个病人。
群友1：这病人，出院前检查一下双下肢血管彩超是不是更安全啊。
清医：双下肢水肿，不需要作超声波排除血栓栓塞，单侧水肿则需要排除。
闯了祸，心血管医生底气不壮。他问我，病人肌酐上升，是不是让病人继续住院，找肾脏会诊。
我说，这个病人肌酐稍微高一点 170 左右（中国单位）入院时正常 90 左右。是因为利尿太多，血液浓缩，使肌酐浓度显得高。另外，血管内血液量减少，肾脏灌流减少，肌酐排除减少。肾脏功能本身还是正常的。 只要恢复体液平衡，肌酐也会降下来。
我特别不想肾脏科会诊。肾脏科一来，首先停掉利尿剂。这个病人利尿不能太快。但是下肢水肿，仍然需要利尿剂。肾脏科停掉利尿剂，病人水肿加重。然后肾脏科就要透析。
一个病人，一点小毛病入院，整出一大堆毛病，脖子上还插一根透析管出院。以后就是每个星期透析三次，给肾脏科医生增加收入，自己过悲惨生活。我不想这个病人有如此结局。
病人出院。我松了一口气，减少了一个过度诊断过度治疗的牺牲品。