先侃一个小病例。80多岁男病人。过去史高血压、糖尿病和肾衰、腹膜透析。一个月内因为神志模糊（confusion)入院两次。两次都发现血钙高将近13 mg/dL，正常低于10.5。入院诊断都是高血钙所致神志模糊。入院后治疗都是输液。
第二次入院，该我接手。一看到诊断神志模糊我就脑壳痛。这里太多病人，因为神志模糊来到急诊室。化验发现一点异常，血钙高一点，或者尿常规阳性，或者HCO3 低一点。于是诊断高血钙导致的脑病（Encephalopathy），尿路感染导致的脑病，代谢性酸中毒导致的脑病。我对这些诊断不以为然。我认为这些病人，大部分不需要住院。这些人神志模糊，不是因为一点点化验异常，而是因为那个年龄，那么几个病，总会时时犯糊涂。进了医院，说不定更糊涂。
具体这个病人，神智迷糊是不是高血钙所致？血钙高那么一点，不会引起神智迷糊。血钙高于14 才有可能。如果不是高血钙，又是什么原因？ 很多时候找不到原因。如果硬要找原因，这个病人肾衰，腹膜透析效果不好，尿毒症（uremia）可能性更大。
读完这入院志，查完生命体征实验室结果，我写下查房需要问的问题： 1. 所谓神志模糊的细节。 2. 腹膜透析作的好不好。
查房，病人憔悴，但是神智基本清楚，对于80多岁的人而言。查一个病人清不清楚，就问他/她知不知道在什么地方，今天是星期几，知道我是谁？ 就可以了。病人知道他在医院，知道我是医生，把星期二说成星期一。 基本正确。可以说神智清楚。病人当天的血钙是12.5，和入院时的12.8 没有什么区别。血钙并没有下降多少，神智已经恢复。高血钙不是神智不清的原因。
病人的夫人在病房，穿戴整整齐齐，看起来有文化、有收拾。问她病人怎么神智迷糊。她说： 他好像一时不知道在什么地方，答非所问。好像不认识她一样。又问她谁作腹膜透析， 答是她作。她把流程给我讲了一番。清清楚楚，步骤正确。腹膜透析没有问题。
我对她说： 病人神志模糊，主要是年龄，肾衰所致，不是高血钙所致。 当然，他的肾脏科医生，可以把透析液调整一下，降低透析液的钙离子浓度，多透析一点钙出来。
决定第二天就让病人出院。当天可以出院。但是当天就让病人出院，似乎不近人情。
下午，护士来一个短信，说病人遥测心电图（Telemetry) 有三级房室传到阻滞（3rd AV block)。去看了一下，真是三级房室传导阻滞。表扬了护士眼睛尖。三级房室传导阻滞，是心房心室完全失联， 各跳各的。是安心脏起搏器的指征。
于是找心血管会诊。心血管来，先安一个临时起搏器。第二天再安持久起搏器。病人心率过慢，导致血压下降，而且来不及安持久起搏器，则安临时起搏器。这个病人心率45左右，血压正常，不需要安临时起搏器。即使需要马上安起搏器，直接安持久起搏器就行。用不着今天安临时起搏器，第二天又拔出来丢掉，再安持久起搏器。这个心血管医生，就是要把钱赚够。另外一些心血管医生，没有这么贪。
第二天下午，终于让病人出院。出院前，再给病人夫人交代一番。我的目的是要告诉她，病人以后还会犯神志模糊，不要大惊小怪。我不能告诉她不要带病人来医院。但是这么一说，她明白这是常见现象，大概就不会动不动就把病人送来医院，而且每次都叫救护车。她看起来比大部分这个年龄的病人家属清醒能干。
这是一个常见病例。即使常见病例，也可以看到今天，或者过去，或者将来，很多医生的误区。病人来了，有个什么症状。医生问病史马马虎虎，随后是一大堆化验，胸片，CT。一旦报告有什么异常，马上就下结论，那个什么异常，就是病人症状的原因。不会用几分钟，分析一下，那些异常究竟有异常，是不是足够引起病人那些症状。这些实验室异常，和病人的症状，有没有时间关系？
最近在JAMA上读到一篇文章，让我想起上面这个病例。全科医学杂志，我经常读的是JAMA 和NEJM （新英格兰医学杂志），另外也读读柳叶刀。柳叶刀在国内好像很有名。一提起柳叶刀，就说是国际著名医学杂志。我认为柳叶刀就是2-3流医学杂志，鱼龙混杂，文章的格式随意，编辑把关很松，好文章不多。我大部分时候，扫一眼标题就完了。偶尔有好的。曾经有一篇文章，把医学的不确定性和艺术的模糊性相提并论。NEJM 比JAMA 更有名。但是我更喜欢JAMA，和JAMA Internal medicine。NEJM 主要是发表原始研究文章。每期有一个病例报告。 病例往往是稀有疾病，一长串鉴别诊断，撒大网后终于得出诊断。 那些病例对我的日常行医没有什么帮助。JAMA 和 JAMA Internal medicine 要杂一些。不仅是药物研究、治疗方法研究，还有很多文章，指出今天常见的行医误区，以及带来的后患，是如何行医的思考。
这篇JAMA 文章：A Comparison of Greek and Modern Scientific Methods，发表在100年前，JAMA 重新发表。文章的观点，至今没有过时，大概永远不会过时。标题是希腊（古希腊）和现代科学方法的比较。流行的观点是现代科学来自古希腊。 但是这篇文章的作者，好像并不这么认为。
首先，什么是科学？维基定义：科学是一个系统性的知识体系，它以可检验的解释和对世界预测的形式建造和组织知识。科学的基础是检验和可检验性。 通过实验、观察来发现，验证知识。 没有实验，就说不上科学。 中医为什么不能算科学，因为中医那些东西，都没有经过实验证实。新冠疫苗，治疗新冠药物，没有经过从动物到临床一套又一套的实验，就不可能被批准。
JAMA这篇文章说：古希腊的作者，只是谈他们的结论。但是从来不发表他们的方法，他们的验证过程。现代科学文献则不同。作者首先指出那一段知识空白，叙述问题所在，其他人在填补这段空白所作的努力。他指出其他人的错误，或者接受他们的看法，或者把自己的结论建立在其他人的工作基础上。也许他不相信他们的实验，或者像重新解释他们的结果。 叙述了他人的工作后，他详细描述他自己的实验和观察。但希腊人只是告诉我们，让他们得出结论的工作。他们描述了他们验证实验，然后告诉我们结论。
照这种说法，希腊人虽然没有详细描述他们论证，实验过程，但他们作了实验的，或者有过验证的过程。 如果2500 年前，他们至少知道实验的概念，说他们是现代科学的起源也没错。
文章说，在过去100年 （1821-1921），生物学的发展，远远超过过去几千年的发展。为什么？希腊人绝顶聪明，罗马人讲究逻辑，阿拉伯人和犹太人爱好追索，心灵敏锐。这么说，阿拉伯人和犹太人更具有科学头脑。
对于研究方法执着的关心和注意，是当今科学最重要的特点。但是希腊人没有这种素质。
现代科学研究方法，超越一切的，就是验证过程。 这个过程缓慢，琐碎，常常困难而且枯燥。
轻信，是科学的潘多拉盒子。 承诺一切而一无所获。聪明的希腊人不迷信，他们认为自然自有管理程序。但是很少希腊人具有科学的怀疑精神。他们往往接受信息而不辨别真伪。下结论而而不需要证据。他们的绝顶聪明也是他们的弱点。他们认为世界的次序和他们预设的概念一样。
作者开始谈医学教育。 医学生入门的门槛越来越高，拿毕业证的要求越来越高。医学生越来越注重生物学和基础科学的训练。这种训练强调的是科学方法，而不仅仅是知识本身。众多医学领头人强调，强烈的怀疑态度，是科学家最重要的素质。不幸的是，医学生离开实验室，进入现实世界后，被轻信的大众包围。他们逐渐随波逐流，越来越轻信。
美国加拿大医学院的教育怎么回事，我不知道。很多实习生，都会成为这种轻信的医生，没有什么疑问。当年刚开始当实习生，对临床已经很陌生。 一个感觉就是，哪怕一个简单的肺炎，诊断也不是黑白分明。 而其它实习生，似乎没有这种困惑。他们下诊断，肺炎、膀胱炎，没有一点犹豫。现在带实习生，当他们收完病人，汇报完病例后，我总是要分析他们的诊断，支持的证据是什么，不支持的证据又是什么，病人有这个疾病的可能性多大。 我希望他们多一点怀疑的心态，多犹豫一点而不是那么自信。
中国的传统是应试教育，高分低能。当然不是每个高分的都低能。美国的考试也很多，SAT, MCAT, 有KAPLAN 帮你备考。在美国要当实习生，要考step 1, step 2， 口试。实习生完以前，要考step 3。实习完了，内科医生要考 American Board of Internal Medicine （ABIM)。ABIM 每10年得考一次。我考过两次。 第一次没有什么感觉。第二次看不少问题，后面的选择，我在临床可能一个都不会选。只能猜测出题的人，认为哪一个是正确答案。
准备考试，最好的办法就模拟考试。天天模拟，模拟到后来，脑袋都不会思考。只要记住标准答案，不问真正对错。这么训练和考试出来，到了临床也不善于思维。 答案马上涌来，而且绝对正确。不是说这种准备，这种考试没用。有些东西，反复记忆，反复考，成了习惯，成了下意识。病人一说胸痛，反射到背部肩胛骨之间，马上就想到要排除主动脉夹层破裂。北医三院那种孕妇胸痛背痛了6-7个小时，没人想到作CT排除主动脉夹层破裂的事，在加拿大美国大概不会发生。 但是一旦成了教条，往往缺少怀疑之心，想不到仔细分析证据，排除其它可能，或者本身诊断的可能性究竟有多大。
文章最后一段说，我们大概太恭维今天的科技文献了。有很多文章，往往是无用的统计，重复已经发表过的东西。因此，往往无结果，无结论。
我以前在实验室呆过。不少教授作所谓科研，并不是他们对科研真正有什么兴趣，不是想对什么要刨根问底，发现发明什么。而是要想方设法，拿经费活下去。他们找课题的方法，就是搜索文献，寻找在他们研究的领域里，还有什么没有作过。作微循环研究，别人已经作了钙离子流动，我就看看能不能作钾离子流动。至于这种研究，有多大价值，并不关心。
结果是，大部分研究，最终是文章一发表，就被人忘了。这种文章，一种说法叫 GIGO （garbage in, garbage out. 垃圾进，垃圾出）。
曾经遇到个一个中国科技大的学生，在一个实验室作博士后。在我遇到的老中里，少有她这样的人。天资聪明，她有科研头脑，有心把工程技术用于生物研究，对于那种为科研而科研的作法不以为然。后来她在一个大学当教授。她手下的博士后一次告诉我，说她申请经费，成功率很低。一天到晚挖空心思找课题。生物实验不好作，不好出结果。逼急了，生存就是目的，经费就是目的。什么科学的怀疑心，什么好奇心，都无关重要。
回头总结一下这篇老文章。我的体会就是要保持一颗怀疑的心，要讲究验证。不管是医学临床，还是其它科学分支。