病人，女，60多岁。
过去史： 糖尿病，心衰，房颤….
在一个医院住了几天院。出院不到两天，来到我这个医院，因为同样的原因。
1. 高血钾。 急诊室血钾 6.1
2. 心动过缓。 在急诊室心率是40多。
3. 呼吸困难。
看完入院志。我的第一印象，就是这是一个 Frequent flyer。这种行为还有一个说法，叫shopping hospital。我的反应是，尽快出院。
查房，病人去作心脏超声波，不在病房。 病人的老公在那里，看起来像那种一根筋。
我问： 病人为什么来医院？
他说： 是他把病人带到医院的。 因为他有3个问题，那个医院的回答不能让他满意。
我想，有意思，几个问题想不通不满意，就来医院，就被收入院。问道：“什么问题，看看我能不能找到答案。”
第一个问题， 他老婆呼吸困难是什么原因？ 另一个医院说是因为病人肥胖。 但是他的邻居也很肥胖，并没有呼吸困难。
我说： 肥胖可以导致呼吸困难。 但是我不能肯定是不是就是病人呼吸困难的原因。 我得再查查病历，查以往的检查，才能回答。
第二个问题： 他老婆心动过缓，怎么治疗，是什么原因。
“家里有没有血压计？”
“有”
“心率低时，血压是多少？”
“心率最低是44，收缩压是160。”
“ 心率低，最大的危险是血压下降。 如果血压正常，则没必要处理。 现在她在医院，我可以观察心率血压，根据结果决定怎么治疗。 如果心率低，血压也低，则可能安心脏起搏器。”
第三个问题： 他老婆最近几个星期，血钾高。 另一个医院给她换了利尿剂，血钾还是高。究竟是什么原因，应该怎么治疗？
“高血钾的原因我还不知道。入院时，医生已经把她的血钾降低了。我得等明天看血钾变化。”
从病房出来，心想这老头有意思, 我得仔细查查，看能不能找到答案。首先告诉护士，作一个肺脏CT。下午再查病人资料。
病人体重90多公斤，身高1.5米，肥胖是肯定的。
胸片: 横隔往上挤， 肺脏体积很小。 另一个医院医生说她的呼吸困难原因是肥胖，也没什么错。
肺脏CT: 双肺下叶没有扩张。
心脏超声波： 射血分数是40% 左右。 这个病人有心衰，但是不严重。
1 呼吸困难是几个因素加在一起：肥胖、肺脏扩张不全和心衰。
2 心率入院后是45-50，血压正常。可以不处理。
3 高血钾是什么原因？ 病人入院前，用的降压药是 Lisinopril。这是血管紧张素转换酶抑制剂。 用的利尿剂是Acetazolamide (乙酰唑胺)。 两个药合用，一般不会导致高血钾。血管紧张素转换酶抑制剂和螺旋内酯合用，才可能导致高血钾。 因为两个药都抑制醛固酮。醛固酮的作用是保钠排钾。抑制太厉害，导致高血钾。Acetazolamide (乙酰唑胺) 抑制肾小管碳酸酐酶（carbonic anhydrase），从而抑制肾小管排出氢离子，促使肾小管排出碳酸盐，使血液酸化。 这个药物用于代谢性碱中毒，很少用于利尿。如果血液过度酸化，可能导致高血钾。因为酸中毒，导致氢离子进入细胞。作为交换，钾离子排出细胞。这个病人血液碳酸是23，并没有酸化。Acetazolamide不是高血钾的原因。当天早晨，病人的血钾是5.2，下午又上升到5.7。不知道为什么。
如何处理这些疾病或症状？
1. 呼吸困难：让呼吸治疗师训练病人深呼吸。有一个小器械叫Incentive spirometer，呼吸治疗师用这个训练病人。
2. 心动过缓： 血压正常，可以不处理。病人在服一个药物，Coreg 12.5 毫克每天两次。 这是beta 受体阻断剂，使心率减慢。 把这个药停掉。行医原则之一，有什么异常，首先查药物。
3. 高血钾：搞不清原因是什么。决定停掉Acetazolamide， 换上利尿剂速尿。速尿可以排钾排钠。另外明天查房时问问病人，在家里吃的什么食品。是不是吃了太多土豆香蕉。
第三天早晨查记录，血钾5.1，差不多了。查房，病人和她老公都在。告诉他们我的答案和治疗。
1. 呼吸困难的三个原因。 告诉病人，从她来说，就是要减肥，同时作深呼吸训练，扩张肺脏。
2. 心动过缓。 她可能本来心率就比较缓慢，加上beta 受体阻断剂，使心率更慢。现在已经在正常范围。 以后不要用beta 受体阻断剂。
3. 高血钾。他们回答病人没有吃土豆和香蕉。 我说：不清楚以前是什么原因, 不是利尿剂的错。 但是现在血钾已经正常。
回答完毕, 告诉他们，病人可以出院。
我的目的，不仅是要找到原因，针对病因治疗。同时也给他们一个诚实的回答。 希望他们有了答案后，不要动不动就往医院跑。 这个医院不满意，又往那个医院跑。 反正这个年龄，有Medicare，有政府医疗保险。跑的再多，自己不掏钱。