病人，男，70 出头。 一个月前住院。 诊断是胃肠道大出血，失血性休克。 作了两次胃镜。第一次止血，第二次没有发现出血。病人作了气管插管，说是呼吸衰竭。但是两天后就拔管。此外，说是有肺炎，上的是大炮级抗菌素Cefepime ( 第四代头孢菌素）和Vancomycin。
读这些病史，我总是怀疑，这个病人究竟有没有呼吸衰竭，需要插管。究竟有没有严重的肺炎，需要上这些大炮级抗菌素。
折腾了10多天，病人终于出院。送到疗养院（Nursing home)。在疗养院住了10多天，又送回医院。因为化验发现 肌酐4.5 mg/L (相当于380 mg/dl)，血钾 超过 6。
入院志没有看到一点相关病史。收入ICU，入院诊断/治疗 （A/P)
1 严重败血症，低血压。 治疗是抗菌素 Zosyn和Vancomycin， 去甲肾上腺素升压，输液100 ml/小时。
2 急性肾衰。 肾脏科会诊。
第二天还没有查到这个病人，ICU护士就来短信。说病人血压仍然很低，要求作中心静脉插管。赶快把资料查了一下，有点概念。
1 究竟有没有败血症不知道。病人白细胞，前降钙素稍微高一点，不等于就是细菌感染。血培养尿培养到现在为止，还是阴性。 不知道就只能继续抗菌素。我告诉护士先给病人500 ml 生理盐水敞开滴注（bolus)， 同时把输液速度增加到150 ml/hour.
护士说最好作PICC line。 PICC line是专职护士，用超声波作静脉插管，比从颈静脉插管方便。现在的指南： 病人有糖尿病，有肾功不良者，要肾脏科医生批准。因为将来有可能透析，有可能作上臂动脉静脉瘘道。要避免PICC line 破坏潜在的瘘道血管。我告诉护士，别等肾脏科。这个70多岁的大爷，将来就是要透析，也没有时间造瘘。
2 病人肌酐以前正常。急性肾功衰的病因是什么？从入院志，从肾脏科医生的会诊记录，看不到一点线索。
查房，病人有点神智不清，说话东扯西拉，没办法问病史。也许这是收病人住院的医生，肾脏科医生没有线索的原因。
另外，入院志说: 病人3天没有小便。这种病人，在我看来，首先膀胱插管。如果大量尿液排出，则是前列腺肥大引起的尿路堵塞。 尿路堵塞引起的肾衰， 叫肾后肾衰（post renal)。 如果膀胱里没有尿，则马上作CT，排除输尿管堵塞。如果确实是输尿管堵塞，则马上手术排除堵塞，避免急性肾衰变成永远肾衰，靠透析度日。 我告诉护士作CT，护士说，从早晨开始3个小时，排了400ml 左右尿液。看来这个病人没有尿路堵塞。少尿是因为肾衰，而不是少尿导致肾衰。 CT 就不用作了。
糊里糊涂过了一天。
第三天查房，病人神智清楚，终于可以问病史。病人说，他5天没吃没喝。这个病人是5天没吃没喝，导致脱水血压下降。脱水也导致肾脏灌流减少，引起肾衰。这叫肾前肾衰（pre-renal)。
病人没有败血症。我停掉抗菌素，继续 输液。当天下午，病人停掉去甲肾上腺素。 我特别讨厌动不动就上去甲肾上腺素。别人已经上了，我也没办法。败血症和脱水导致的低血压，输液是第一线，最重要的治疗。升压药，只有大量输液后，血压仍然低时才使用。 保持正常血压的目的，是维持外周组织灌流。没有足够的液体充实血管，升压药虽然使血压看起来正常，但是收缩小动脉，使组织灌流进一步减少，加重病情。
又一天过去。下午才想到，病人5天不吃不喝原因又是什么呢？ 疏忽了。
第四天查房。问病人为什么5天不吃不喝。他说，他的假牙掉了十几天，到处都找不到。原来如此。 我告诉护士，努力找他的假牙，把过去十几天他呆过的Nursing home， 一个一个问。 如果找不到，就告诉我，我找口腔会诊安假牙。 一副假牙弄出这么大的毛病，既不值也应该避免。 更重要的是，如果没有多问几句，没有发现这个原因，病人以后还不知道要入院多少次，要上多少抗菌素，说不定什么还会肾脏透析。
护士下午告诉我，找不到假牙。找口腔会诊。说是两个星期内安假牙。
第五天，肌酐接近正常。让病人出院，出院志写道，要耐心喂病人食品和饮料，直到收到新的假牙。