微侃医林（50）路易斯安那往事

群友1：你聊的这个病例看得出最初接诊的医生收集病史不太仔细。如果病人以往的病历上有较详细的过去史，会让以后的医生容易很多。我喜欢退伍军人医院，每天病人少，可以精雕细琢地看病人，把病史弄得很清楚。

清医：退伍军人(VA)医院，病人确实少。VA 系统的计算机软件，是我用过的软件中最好的。大概因为系统大，有钱开发，成本分摊到每个医院也不高。

曾经在路易斯安那Shreveport 的VA 医院干过2-3 个月Locum。Shreveport是路易斯安那第三大城市，内战时是路易斯安那的首府。现在人口20 万左右。城市里交通不拥挤，道路很宽，但是有不少裂缝，好像很久没有维修。城市大部分建筑呆板陈旧。城市说不上衰落，但是不繁荣，没有发展的迹象。

曾经有几个石油公司总部设在Shreveport ，后来都搬走了。路易斯安那有不少石油公司，照理说有钱。但是大部分钱都被石油公司拿走，留给州的并不多。

我在VA医院作hospitalist。上班轮转，或者自己管病人，或者带一个实习生，或者只管会诊，后来是带一个组的实习生。

自己管病人，一天就5-6 个病人。会诊有时候一天就一个病人。刚去时，轻松的难以相信。早晨8：30 左右上班，下午3：30 整个办公室空了。有时候3：30 我还坐在那里读uptodate。每个人从旁边经过，都说： Doc， you work so hard. Go home. It’s too late。

一个实习生组有一个3年级的实习生，3个一年级实习生，一个医学生。一个组病人10 个左右。早晨上班，在计算机上查病人，一边查一边想需要讲什么，查uptodate。 10点半开始查房。听实习生报告病例。然后现炒现卖讲理论。 11点半，查房完毕。一天就没事了。具体的事，开药，写逐日志，都是实习生的事。有时候讲到11点半，实习生说：再讲点嘛。行，继续侃。

有时候查房，讲一讲就讲岔了。一天，说到 Fox News 的主持人 Bill O’Rilly。我说：这哥们太不礼貌，采访老是打断别人。医学生和组里两个实习生是本地人。这些人听我嘲笑 O’Rilly, 都跟着笑，但是不发言。下午，一个老一点的实习生对我说：他们南方人都是保守派。

后来查房，我再也不谈政治。你谈政治，别人不敢反驳你，不公平。更重要的是，工作场合最好别谈政治。现在这个医院也一样。这个群也差不多。保留一块耳根清净的地方。

医学生要通过查体，我得去监督，看她是不是合格。老实说，医学生的查体，比我标准。病史体检重要，但是病史更重要。查体有个别可以很准确如风湿，神经。其它则靠不住。呼吸，肺部听诊也可以。但是听湿啰音，特别是肺底部的湿啰音，你往往不清楚究竟是肺泡扩张的声音，还是真正的湿啰音。心脏听诊最多40% 正确。虽然如此，体检至少给你一个线索，看一眼病人，听听肺听听心脏，你就知道病人是不是危急。

继续说这个医院。医院和城里的州立大学医院是合作医院。医院里有州立大学医院心脏科的Fellow。退伍军人穷人多，冠心病多，心肌梗塞太多。每次找心脏科会诊。心脏科就说，先作运动同位素心脏造影。会诊了几次。我问他们：病人都已经心肌梗塞了，你还作运动同位素心脏造影干什么？不作都知道是阳性。问了也没用，还是个个都作。我想他们就是用作同位素造影，作为拖延时间的借口。或者再斩山姆大叔一笔钱。

一个病人，70岁左右。进来就是心肌梗塞，肌钙蛋白20 （正常值低于 0.1）。等心脏科造影安支架，一个星期还没有消息。心肌酶从20 下降到12-13，又升到 17-18。这个病人在等待期间，又发生了一次心肌梗塞。找心脏科，还是没有时间作，而且不知道什么时候作。

我告诉实习生：算了，心肌酶下降到10，就让他出院。反正心脏科不会给他安支架。

一方面医生很闲，一方面这种病人不仅得不到及时治疗，而且没人在意。大城市如此，小地方呢？路易斯安那的穷，退伍军人医院的低效率，给我印象太深。现在这个医院，病人不是得不到治疗，而是不需要的治疗太多太快。美国的医疗系统毛病深沉。

医院内科主任和hospitalist group 的组长，很想我留下来。有个中国人实习生听到他们在鼓动我留下来，私下对我说：别信他们，这里太落后了。

组长请我到他家吃饭。他老婆是护士，大概也当了一个小官。组长和他老婆都是老白。组长把我介绍给他老婆。他老婆不和我握手。

群友2：洗耳恭听别人的老婆。

清医：这个hospital 组长的老婆不和我握手。看了她老公一眼，意思像是：你怎么把这个人带到我们家了？她基本上不和我说话。吃完色拉。主菜还没有上，我说要走了。组长说: 马上就要上主菜了，为什么这么忙？这个组长是老实人。被他邀请上门，就这么走了，似乎也不太礼貌。算了吧。等着吃完饭，又聊了几分钟。走了。

路易斯安那是深红。在医院里没有感觉到什么。到了老白的家里，这种赤裸裸的种族偏见就出来了。我也是自讨苦吃。这是十多年前的事。现在也许好多了。不少深红州，正在转紫，至少大中城市如此。我这个地方。一个印度同事告诉我，20 年前，他来到这里。歧视很严重。现在我感觉不到什么歧视。不管是医院里，还是城市，商店。这个城市不大，但也是这一带的商业中心。有商业就有外地人，本地人就习惯了三教九流的人，偏见就少得多。

在那里干了两个多月，我还是很喜欢那个医院。上上下下似乎都喜欢我。我决定再干一个月。内科主任说: 他们已经和Locum 公司签了合同，另一个医生来接我。但是他们要取消那个合同。整了一阵，合同取不消。我还是离开那个医院， Locum 就是到处跑。

Alexandria一个疗养院打电话来，问我想不想去。大概是这个医院推荐的。一听对方的姓，就知道是法国人后裔。谈了一阵，感觉不错。但是钱太少。更重要的是，疗养院的医生，最多就治治头痛流鼻涕消化不良胃酸返流，不合我的口味。

周末有时候开车出去，一出城就是大片的棉花地。乡村风味，让人怀旧，似乎有电影飘的感觉。路易斯安那是棉花产地，当年南方的棉花就靠黑奴。棉花可以说是美国内战的起因之一。解放黑奴，老白奴隶主就没办法赚钱。《飘》对老白是怀旧，对老黑则是洗白历史。

来几张照片就收工。

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