所在的县，从3月底到6月20日，每天新冠病人2-3人。以后陡然上升，现在每天新冠病人160 左右。医院最初规定，一个医生专门管新冠病人。这个医生的新冠病人超过12人，第二个医生来管多出的新冠病人。这样尽量减少暴露于新冠病人的医生。 现在是大家都管新冠和非新冠病人。
我治疗的新冠病人，大概50% 多恢复出院，20% 左右死亡。另外20%或者更多一点，半死不活。
病人1： 男，70 多岁。我接手时，病人已经住院几个星期。 标准治疗（地塞米松，人民希望，恢复期血浆）已经结束，但病人仍然需要大量氧气， 40-50 L/分钟。不知道怎么继续治疗这个病人，还有什么治疗可以改善他们的病情，没有指南可循。
病人粒细胞很高, 30-40。粒细胞高，一般而言表示感染。这个病人是不是要上抗菌素？ 但是他刚刚结束抗菌素。我看不到有什么感染的迹象，不认为抗菌素有什么帮助。
再用皮质激素行不行？ 他结束了地塞米松疗程（ 6 mg 静脉注射每天一次，10天），再用究竟有没有效？地塞米松 6 毫克，我认为剂量很小。再用大剂量皮质激素，也许有帮助。短期使用皮质激素，副作用不大，试一试没关系。等了2-3天，病人氧气需要量没有改善。 我决定试一试皮质激素。强的松每天50 毫克。 准备试3天，不行就停药。3天过去，没有一点改善。我不太甘心，决定再试2天。结果第四天，氧气需要量下降到 15 L/分钟。于是我决定用15 天。第7天，病人氧气需要量下降到 5 L 左右。出院，送到nursing home。
另外一个病人，用了4-5天，一点改善都没有。
病人 2：40 多岁，男，新冠住院20 多天。体温正常，氧气需要量 2-3 L。 主要症状是精神异常，幻觉、谵妄、不会计算2+2， 不知道时间地点。答非所问, 与医院环境脱节，似乎生活在Kellyanne Conway的另类世界。
NEJM曾经有一个COVID 19 系列综述。 新冠可以影响人体任何一个器官。其中一个病理是引起血液高凝，导致中风。还有报道解剖死亡新冠病人大脑，发现广泛的微血管栓塞。这个病人是因为最初脑缺氧，导致精神异常？ 还是微血管栓塞？或者病毒直接损伤大脑？不过，对于治疗，这些问题都不重要。没有什么药物可以治疗。唯一的治疗，就是保证他安全，生命体征正常，保持营养，保持水和电解质平衡。
过了5-6天，精神状态有点改善。知道他在什么地方，回答问题时稍微切题。病人出院到疗养院。不知道在那里多久才能恢复正常，能不能恢复正常。
病人 3， 50 多岁女性。需要氧气5-6 L， D 二聚体（D dimer） 1.5 左右。
新冠病人往往需要氧气，没什么特殊。问题是D 二聚体高（ 正常 0.49），我是否需要排除肺动脉栓塞。
不是每个病人D 二聚体高都需要判断肺动脉血栓。 判断血栓栓塞危险高低，标准是Wells criteria ，包括有没有过去血栓史，有没有癌症，是否卧床几天等等。Wells criteria 分数 > 4, 血栓栓塞的危险比较高。可以作D 二聚体。 如果D 二聚体低，不需要进一步检查。如果高，则需要肺血管造影排除肺动脉栓塞。
D 二聚体特异性很低，敏感性高。 如果D 二聚体 低，大概可以排除肺动脉栓塞，静脉血栓栓塞。但是如果D 二聚体高，可能是栓塞，也可能是炎症。没有其它信息，仅仅一个D 二聚体高，无法判断血栓栓塞可能性高低。
这个病人D 二聚体1.5 ，不算太高。但是对于新冠病人，我认为应该降低作CT 血管造影的门槛，因为新冠就意味着Wells criteria 分数高。于是下医嘱作CT 造影看有没有肺动脉栓塞。此外，还作下肢超声波，看有没有下肢静脉血栓。典型的大包围。结果出来，没有肺动脉栓塞，但是有股静脉血栓。治疗都一样，服抗凝药。
抗凝药服多久？肺动脉栓塞如果有诱因，消除诱因后，抗凝3-6个月。无诱因，则需终生抗凝。 这个病人没有其它诱因，但是新冠可以算诱因。我决定让病人服抗凝药6个月。
病人 4，男性80 多岁。 一天呼吸困难，血压变化。家庭护理送到医院。病人平时在家里就吸氧， 3 L/分钟。住院前20 多天新冠阳性，入院再查阴性。入院体检说肺部有啰音，下肢水肿。 入院诊断是心衰，治疗主要是速尿，80 毫克静脉注射，每天两次。
实习生收的病人。第二天查房。实习生汇报病历，诊断。
我说：别急着下结论，先分析证据。病人有没有心衰？ 肺上我没有听到啰音。胸片没有肺水肿的表现，心脏也不大。 脑钠肽 (BNP） 350， 比正常200 稍微高一点，达不到心衰标准。下肢水肿 1+。我并不认为这个病人有心衰。
但是，下肢水肿又是什么原因？下肢水肿原因有三类： 心衰，肾衰肾病综合征，肝硬化。
病人这3个病因好像都没有。 再查一下，白蛋白是 1.6 mg/dl, 肌酐是2.5 mg/dL 左右。 这个病人大概是白蛋白太低加上肾功不良，引起下肢水肿。利尿是必要的。不过静脉注射没必要。改为口服。
然后是低氧血症。病人需要氧气 6 L，比平时增加了 3 L。胸片有一些弥漫性浸润，像是新冠病毒肺炎。但是入院时新冠检测已经阴性。只有两个可能。 1 新冠。 2 肺动脉栓塞。
我决定查一查D 二聚体。第二天看到D 二聚体 1.8，我犹豫不决：作还是不作CT 血管造影，排除肺动脉栓塞？新冠导致缺氧， 从3 L 增加到 6 L，不算太高。新冠的可能性更大。我决定不作CT。
实习生突然积极起来，说最好查。我想，也行。 但是肌酐2.5， 放射科医生不愿意作CT 造影。肌酐2.5 不是什么大不了的事， 放射科医生总是反应过度，害怕造影剂导致肾功进一步下降（ Contrast induced nephropathy）。 如果我认为必须作CT，就打电话和放射科医生商量，更重要的是承担后果。这个病人我认为没必要。实习生说：可以作通气灌流扫描（V/Q scan)。V/Q scan 是用同位素标志的空气灌进肺脏，扫描。 然后用同位素标志的血液灌流肺脏，扫描。把空气和血液灌流的扫描比较，如果不相匹配。空气造影没有空缺，血液灌流有空缺，那个地方就有栓塞。这是老掉牙的检查，敏感性和特异性都很差。我一般不想作。实习生要作，也行。教学医院，保险公司对各种检查放得更宽，因为实习生学生就是训练，训练就要交学费。病人有新冠病史，放射科不能作空气灌流，只能作血液灌流。我说： 血液灌流也行，可以和胸片比较。告诉实习生，再作一个下肢超声波。
第二天，血液灌流完全正常，下肢没有血栓。以后就没什么事了。等呼吸改善，氧气需要再降低一点，就出院。
病人 5：40 岁左右。5-6天前，新冠阳性。最初呆在家里。呼吸困难加重，来到医院。治疗都是一套: 地塞米松，人民希望和氧气。 我一般不上恢复期血浆，因为我认为证据不够。 传染科医生要上，是传染科医生的事。
第二天去看病人，发现她看起来很重，一说话就喘气。即使如此，治疗也只有这几个。
下午，呼吸师不断来短信，病人氧气需要量增加到7 L， 9 L, 15 L。我告诉呼吸师，需要多少就多少，不行就上BiPAP, 再不行就插管。当天氧气增加到20 L， 第二天又增加到50 L，以为病人要插管了。第三天氧气需要量降到10 L， 算是熬过了危险期。
传染科也在看这个病人。给我来一个短信，说这个病人应该作CT 血管造影，排除肺动脉栓塞。一般病人，需要氧气那么多，胸片只有一点浸润，应该排除肺动脉栓塞。但是我已经治疗了不少新冠病人。知道不少病人都需要高流量氧气。仅仅是需要氧气，并不意味着肺动脉栓塞。这个病人的D 二聚体 0.57（正常 0.49），在我看来，基本正常。为了照顾传染科医生情绪，还是作一个吧。 病人平白无故吃射线，就算为我作贡献。
正在下CT 医嘱，计算机说，病人对造影剂过敏。去问病人，病人说是一型变态反应。但是以前仍然作过造影，只是要上皮质激素，上抗组胺药。我认为没必要冒这个险。 告诉传染科医生，肺动脉栓塞可能性不大。算了。
病人呆了一个星期，恢复正常出院。 不少氧气需要量增加到那么高的病人，往往就是插管。一旦插管，至少60%都活不了。大部分死亡的病人，都是65 岁以上。 这个病人40 岁，恢复过来。
病人 6： 60 岁，男。过去史： 慢性阻塞性肺病（COPD）、糖尿病、心衰。 1个半月前因为新冠住院，20 天后新冠转阴。再次因为呼吸困难入院。入院检测新冠又是阳性。
第二天在计算机上查这个病人，生命体征正常，需要氧气 4 L。 化验胸片和他的基线比较，没有变化。COPD 自然有呼吸困难。 查房时，看他除了说话有点喘气外，没有其它异常。
决定等一天就让他出院。 当天就可以出院，但是不想让病人感到是在赶他走。从他的房间出来，护士和Social worker 问我，病人上次新冠阳性是40多天前的事，有没有必要隔离病人。我说：病人新冠曾经阴性，这次应该是第二次感染，应该隔离。
护士问：新冠检测不是完全准确，上次有可能是假阴性，所以这次应该算持续感染。
我说：当然有可能是假阴性。新冠检测，采集样本的方法不同，敏感性70-90% 之间。现在常用的采样方法是从鼻咽部采样，敏感性大概是75% 左右。一个人如果检测结果阴性，他/她的假阴性可能性是25%，真阴性可能性是75%。 75 远远大于25，所以我得假设这个病人是真阴性。他应该隔离。
临床充满不确定性。医生的工作之一，就是分析判断各种可能性大小，取可能性最大者选择处理方案。