来了个病人， 男、70 多岁。过去史：高血压，糖尿病，慢性肾功不全，肌酐270 左右。一两个星期下肢水肿。肌酐升到 350 左右。 另外呼吸困难，氧饱和度低于90%。CT 肺部有浸润，还有早期肺气肿，没有肺动脉栓塞。
治疗就是吸氧。下肢水肿治疗简单，静脉注射速尿， 80 mg 每天两次。入院后第二天，排尿3000 ml/24 小时。 第三天 2880 ml。病人肌酐下降到 300 左右。我担心肌酐会上升。因为利尿，血液肌酐相对浓缩。另外降低血液容量，有可能使肾脏灌流减少，肾小球滤过降低，肌酐排出减少。
不管是什么原因，只要肌酐不大幅度上升，不是什么大问题。调整速尿剂量就行。但是我担心的是，肌酐一旦上升，就给这里的肾脏科医生一个借口，把病人拖去透析。
有时候我感到，有几个肾脏科医生，似乎总是在寻找借口，透析病人。而不是从医学角度出发，判断病人是不是真的需要透析。
两天后，病人肌酐回升，升到320 左右。我赶快在逐日志上写道：肌酐上升，很可能是因为利尿，使血液浓缩。 需要在利尿和防止肌酐进一步升高之间平衡。我的目的是间接告诉肾脏科医生，这个病人不需要透析。中午一看肾脏医生的逐日志，病人作透析管插管，下午透析。
透析指标： 高血钾，体内液体潴留，酸中毒，尿毒症。药物治疗无效。这个病人完全没有透析指标。
给肾脏科医生发个短信：病人有足够尿量，血钾4.5，碳酸氢钠20。病人神智清醒，没有尿毒症症状。透析的指标是什么？
肾脏科医生回答： 我知道他多年，我知道他的变化。 感谢你的信息。
问：你没有回答我的问题。你知道他多年不是透析指征。
答：我已经和病人讨论了。
我说：透析不是无害。没有指征的透析，给病人带来伤害，而不是益处。 作为医生，我们的第一责任就是不要伤害病人。
答：我被受人尊敬的医生训练出来，我已经行医多年。感谢你的关心。
我说：你继续回避我的问题。
答：我比很多人更知道医生的誓言。 再次感谢。
问：透析指征究竟是什么？ 高血压？ 酸中毒？液体大量潴留？ 尿毒症？
答：糖尿病，液体大量潴留，无法控制，反复住院。肌酐清除率低于15。 再次感谢
问： 什么叫无法控制的液体大量潴留？ 病人对速尿反应非常好。透析的指征，是病人对药物反应不好。
答：再次感谢你的输入。
我说：这个病人是急性肾功衰竭，完全有可能恢复到基线。 你如果坚持透析，使病人肾脏灌流降低，剥夺了病人恢复的机会。
答： 你甚至不知道病人的基线是什么。
（我在逐日志上曾经写道：计算机上无法查到病人基础肌酐值。像是被他抓住了辫子。但是他自己的逐日志写的清清楚楚：病人基础肌酐270）。
说到这个地步，我也没办法, 告到医院也没用。病人当天透析，排除液体1500 ml。第二天再次透析， 排除液体 300 ml。我认为没必要让病人继续住院。查房时告诉病人，让他出院。 很想再说几句，顿了几分钟也没有说出什么。叹口气，说：你一旦出院，就不是我的病人了。
病人好像意思到什么，说： 谢谢你为我作的一切。
大部分病人，一方面文化低，更没有医学知识。一方面信任对医生, 特别是说话和气的医生。而有的医生，背叛病人的信任，捞钱不择手段，不管病人死活。 让我愤怒和吃惊，但是无可奈何。