病人，男、40 多岁、嗜酒。入院前两个星期，每天喝啤酒十几罐。同时喝水，不吃饭。突然发作癫痫，栽倒。被救护车送到医院。
急诊室一查，血钠 106 meq/L（正常 135-145）。低血钠可以导致脑水肿、癫痫和COMA。严重低血钠（血钠低于120， 神智障碍），治疗就是高浓度生理盐水，3% 生理盐水。普通生理浓度生理盐水是0.9%。 3% 生理盐水不轻易用，因为血钠浓度升高太快，导致大脑脱髓鞘，可以导致死亡。一般是静脉点滴3% 生理盐水， 几个小时把血钠浓度升高3-5个meq/L， 就停止。
这个病人用3% 生理盐水，用了两个小时，血钠上升到119, 上升速度太快。肾脏科医生在管这个病人，赶快停止3%生理盐水，给病人输5%葡萄糖水 150 ml/小时。葡萄糖水相当于白水，只是要等葡萄糖烧完以后才变成白水。输葡萄糖水，稀释血液，血钠就应该降下来。但是这个病人血钠一晚上都没有降，反而还有所上升，从 119 升到123。
第二天我接过这个病人，肾脏科医生也还在管这个病人。 如果我不想管血钠，让肾脏科医生管也行。在逐日志上写一句： hyponatremia, nephrology on case 就算完成任务。
看了昨天的逐日志，再查了一下病人作过的检查。病人尿钠低于 20 meq/L，但是尿液渗透压500 meq/L。 这个病人让我困惑。
- 尿液渗透压的构成，钠离子为主。尿钠那么低，渗透压为什么那么高？ 什么离子在尿中使渗透压那么高？难道病人严重脱水，使肾脏吸收水和钠，尿液仍然高度浓缩，其它代谢产物使尿液渗透压高？
- 为什么这个病人输了葡萄糖水，血钠没有被稀释。不但浓度不下降，反而上升？
- 如果是原因1，肾脏吸收尽量多的水和钠。但是输入葡萄糖水，没有输入钠。 肾脏没用那么多钠重吸收，血钠应该下降。
- 这个病人也许有尿崩症（diabetes insipdus)。 肾脏排出大量水分，输入的葡萄糖水赶不上排出的速度，因此血钠继续上升。如果是这样，为什么尿液渗透压仍然高？此外，如果是尿崩症，病人入院时血钠为什么低？ 病人喝的啤酒，大概没有输的液体多。
想了半天，搞不清楚病因。和肾脏科医生说了一阵。他说他每两个小时就查一次血钠，准备继续输葡萄糖水。好像也只能这样了。
病人一直输葡萄糖水 150 ml/小时。第二天第三天血钠始终保持在123-124左右。病人每天液体进出4500/4500 左右，基本是进出平衡。 第三天再查尿液：渗透压 450，钠 < 20, 钾 6.5。 尿钠远远低于血钠， 但是尿钾高于血钾（3.5）。也许病人醛固酮太高，醛固酮保钠排钾，可能出现这种情况。但是醛固酮并不会使尿液增加。
病人吃喝正常，我认为没必要再输那么多液体。对肾脏科医生说：治疗的目的，不是让血钠保持在123 的水平，而是让血钠上升到正常值，但是速度不能太快。葡萄糖水从150 ml/小时, 逐渐降到100，又降到50。病人血钠经过两天，上升到131，接近正常。停止输液，血钠一直保持在这个水平，血钠也正常。病人出院。
事后再分析这个病例。也许用了3% 生理盐水后，血钠升高到123。 以后输的葡萄糖水，原封不动，从尿中排出，因此血钠始终保持在123左右。也许这个病人根本没有尿崩症，没有醛固酮升高。 但是病人尿液渗透压和钾为什么那么高？ 无法解释。也许有时候什么都不要想，不要分析，头痛医头，脚痛医脚就行了。