男， 60岁左右。一天，突然头重脚轻，到当地医院急诊室。
急诊室一查，心率30多一点，血钾 7.5。赶快注射肾上腺素，但是没有处理血钾。随后送到这个医院。病人路上没有死于高血钾，心律失常是大幸。我可以想象那个医院的医生，心惊胆颤，恨不得马上把病人送出门的心情。想起还有一次，另一个医院的医生打来电话，要把一个病人转过来，因为那个病人运动心电图阳性。 我问他：运动心电图报告怎么说的？ 我想知道缺血的面积有多大。问了几次，他说：心脏科医生要他把病人转过来。他显然不知道我问题的意思，也不懂并非所有运动心电图阳性的病人都得住院，都得作冠脉造影。
美国藏龙卧虎, 我已经见惯不惊。
高血钾病人到了这个医院，用多巴胺提高心率。注射葡萄糖，胰岛素，钙，碳酸氢钠，利尿剂，泻药降低血钾。入院化验血钾 超过 8， 肌酐300 左右。
入院诊断，急性肾损伤（Acute kidney injury AKI)， 导致高血钾，高血钾导致心动过缓。
第二天接过病人，心率血钾已经正常。观察一天，就可以出院。读完上述信息，写下几个查房需要解决的问题。
1. 病人为什么高血钾？肾功不良可以导致高血钾，但是肌酐300，不会导致高血钾。除非病人吃了太多钾。
2. 是急性肾损伤，还是慢性肾脏疾病（Chronic kidney disease CKD) ?
3. 如果是急性肾损害，原因是什么？
这些问题，在收病人入院时就应该想到、问到，并且写进入院志。不知道原因，不治疗原因，这次控制了，下次又会再发。如果下次血钾更高，说不定就没有下一次。
查房时再问病人，最近是不是新服用了什么药，或者什么食品。
他说，他一个星期吃了10 多个香蕉。 几天前服用抗炎药 （NSAIDS）。
再问他有没有慢性肾脏疾病。回答没有。
NSAIDs 可以引起肾功不良。 但是几片消炎药，不会使肌酐突然上升到300 多。查计算机，发现这个病人是第一次到这个医院，不知道他以前肌酐是多少。如果以前肌酐就高，病人应该是慢性肾功不良。如果以前正常，则是急性。
无法从化验找线索。再看超声波报告。 美国医院的优点缺点，中国医院的优点缺点，或者全世界稍微有点钱的医院的优点缺点，就是不管什么毛病来医院，有用没用查一大堆。有时候倒也省事。肾脏超声波报告，两侧肾脏轻度缩小。也就是说，这个病人是慢性肾功不良。
再查病人服的药，有一个药是Ramipril。这是血管紧张素转换酶抑制剂，可以减少醛固酮产生。 醛固酮的作用是保钠排钾。 抑制醛固酮，则可能增加血钾。 单独使用不至于增加血钾。加上其它因素，就可能增加血钾。
我认为这个病人有慢性肾脏疾病。消炎药使肾功不良加重了一点，又在服用血管紧张素转换酶抑制剂 ，再加上含钾丰富的香蕉。 于是引起严重高血钾。到医院晚一点，说不定就死掉了。
我告诉告诉病人上述诊断，停掉他的Ramipril， 换上利尿剂速尿, 告诉病人以后不要再吃香蕉。然后出院。