当学生的时候，有一次听到廖清奎教授讲医学杂志。他说他习惯读医学杂志。 有的文章，虽然不是他的专业，他也读，哪怕扫一眼标题。
群友1：廖清奎教授是儿科的，记忆深刻！
清医：我把他的话，一直记住了。医学生没有时间、动力，没有足够的知识积累读医学杂志。大部分实习生也不会读医学杂志。现在有uptodate, 往往医学杂志上有什么新东西，几个月就编进去了。不少加拿大的实习生读uptodate 。 美国的实习生读uptodate的好像不那么多。至少10多年前是如此。当年带过一段时间实习生。早晨8点左右在计算机上查病人，一边查一边根据病例看uptodate。 10 点钟左右开始查房，现炒现卖，哄实习生没问题。
不知什么时候，开始读医学杂志。 至今还在用我在加拿大的大学账号，在那个大学的网站读医学杂志。 这里医院也可以在网上读医学杂志，但是没有那么多。大部分时候，看看标题，看看摘要。感兴趣就bookmark， 准备以后读。以后基本上不会读。还有不少文章，看看标题，猜猜内容，看看文章结论，就算完成任务。即使如此，读与不读，差别仍然很大。
医学杂志以外，以前一直读Newsweek。这是一本新闻周刊，很薄。到了美国不久，看见减价，就订了这本杂志，作为了解美国的窗口。文章短，杂志薄，不会太花时间。 英文和中文不同。中文可以一目十行。英文就不行，慢的多。现在经常读的报纸是纽约时报，华盛顿邮报和纽约客（New York Times， Washington Post, New Yorker)。川普上台以后开始订的报纸。 媒体是民主社会第4大支柱。订报纸，是对媒体的支持，自己也知道更多事。这些报纸文章都很长，华盛顿邮报短一点。以前在国内，读过一本快速阅读法。 要点是只看名词动词。要这么作，需要很集中精力。简单的办法，是每一段只读第一句。英文文章比较规范，第一句是要点，是本段的内容总结（topic sentence）。读了第一句，就知道这段讲什么。有兴趣就看下面，没兴趣就跳到下一段。
侃侃几篇文章。和心血管有关。
Association of napping with incident cardiovascular events in a prospective cohort study
BMJ Volume 105, Issue 23
英国医学杂志这篇文章，研究每周睡眠次数，与心血管发病率的关系。白天小睡有益健康，似乎是普世真理。当年读过尼克松的书，领导者。 书里也讲到午睡的好处。
这个研究发现：每周打瞌睡1-2次，可以使心血管疾病发病率降低 48%。但是睡的更多，则没有影响。
感到这个结果不可思议。每周白天打瞌睡1-2次效果那么好。超过了两次就没有影响？ 看了看研究设计。3462 个人，追踪5.3年，结论应该可靠吧？不过，我认为这篇文章没多大实际意义。白天你要是困了就睡，有精神就从早干到晚。白天睡还是不睡，与心血管疾病发病率大概关系不大。但是，你如果白天困了，不打个瞌睡，对健康可能有影响。至少容易出车祸 。
Standard and Precordial Leads Obtained With an Apple Watch
https://annals.org/aim/article-abstract/2756147/standard-precordial-leads-obtained-apple-watch
这是内科年鉴上一篇文章。比较苹果手表作的心电图，和常用机器作的心电图，有没有差别。结论是：导联I, II and III相同，导联V1 to V6 and CR1 to CR6 类似。
照这个结果，苹果手表虽然不能代替心电图机器，但是完全可以用来跟踪或诊断心律失常。
现在常用的是24小时心电图（holter)。 苹果手表可以取代Holter，而且可以监视更长时间。想多长就多长。苹果手表如果推广，会发现更多房颤，会有更多人吃药。
文章只是一个作者，这只是一篇短文（research letter）, 不能作为临床应用依据。
Large-Scale Assessment of a Smartwatch to Identify Atrial Fibrillation
November 14, 2019
N Engl J Med 2019; 381:1909-1917
这一篇文章，是大型研究。也是研究苹果手表的临床应用。苹果公司资助。
有4万多参与者，带苹果手表100多天。2000 多人（0.5%）收到通知，说他们有不规则搏动。只有450 人把印出的心电图条子寄回去供分析。其中35%发现是房颤。用常规心电图，跟踪这些有不规则搏动的人。发现苹果手表不规则心脏搏动，房颤的阳性预测率是84%。也就是说：如果苹果手表发现你有不规则心跳搏动，你患房颤的可能性是84%。
是不是想买一个苹果手表？
Disparities in Care and Mortality Among Homeless Adults Hospitalized for Cardiovascular Conditions
JAMA Intern Med. Published online November 18, 2019. doi:https://doi-org.qe2a-proxy.mun.ca/10.1001/jamainternmed.2019.6010
这篇文章调查，无家可归的人，因为心脏病住进医院，治疗和一般人有什么不同。
A：无家可归的人，因为冠心病住院，冠脉造影、放支架和作搭桥术的百分比，都比一般人低。
B: 中风入院，无家可归者作脑血管造影的百分比比一般人低，特别是出血性中风。但是溶栓治疗没有差别。
C：因为心跳骤停入院，冠脉造影和放支架同样差别。
群友 1： 原因是什么？
清医：文章只是告诉结果，也只能告诉结果。原因各人想象。
把冠心病细分。NSTEMI（非ST 上抬心肌梗塞， 图A）和STEMI（ST 上抬心肌梗塞，图B）也是同样的结果。STEMI搭桥术的差别比冠脉造影和支架少一点。
死亡率结果有意思。
A: 心肌梗塞，无家可归的人，与一般人比较，死亡率差别并不大，除了STEMI 外。虽然他们冠脉造影，支架 要少20%多。为什么有这个结果？ 得到的检查和治疗少，死亡率差别没那么大。我的结论是，很多冠脉造影和支架，实际上没必要作。作了也不会救命。STEMI 死亡率差别更大。因为STEMI确实需要马上放支架，赶快作冠脉搭桥（如果有指征）。无家可归的人，得到及时治疗的机会低，所以死亡率高。
B: 中风入院，无家可归者死亡率高一点。中风，我认为是否造影，与死亡率关系不大。溶栓治疗影响死亡率，但是溶栓治疗机会相等。中风病人，无家可归者死亡率高，我认为是其它原因。如入院时间迟，在医院的其它治疗照顾不那么周到。
C: 心跳骤停死亡率，无家可归者更高。我认为和是不是作冠脉造影，放不放支架没有关系。更主要的原因是发现太晚，现场抢救不及时。
D：心衰死亡率，无家可归者更低。文章没有研究心衰治疗在无家可归者和一般人之间有什么区别。假设受到的治疗更少，但死亡率反而更低。如果说多作冠脉造影，放支架并没有给一般人带来什么好处话，至少没有坏处。 心衰过多不必要的治疗，反而给相对受优待的一般人，带来损害。 无家可归的心衰患者，因祸得福。
A ‘Rare Case Where Racial Biases’ Protected African-Americans
Fewer opioid prescriptions meant fewer deaths (possibly 14,000), but the episode also reveals how prevalent and harmful stereotypes can be, even if implicit.
这篇文章不是医学杂志，而是纽约时报的文章。因为读了前面的文章，纽约时报这篇文章，引起我的注意。
美国过去十几年，鸦片镇痛药泛滥成灾。CDC 报道（https://www.cdc.gov/drugoverdose/index.html）：： 1999年到2017年，美国有近48万人死于鸦片镇痛药过量。但是黑人死于鸦片过量的百分比，少于白人。
1999年，黑人每10万人，有7个人死于鸦片类中毒，白人是6.3。双方一样。2009年，鸦片滥用高峰年，黑人是8.1/10万， 白人是15.2/10万。黑人几乎没有变化，白人翻了一翻。2014年以后，黑人死亡率奋起直追。2017年，黑人鸦片中毒死亡率是20.7/10万， 白人是26.6/10万。差距正在缩小。
为什么黑人鸦片类镇痛药引起的死亡率低？因为他们受忽略。估计他们因为受忽略，20年少了1.4 万人死于鸦片类镇痛药过量。
读这篇文章时，我就想，医院里黑人病人，是不是受忽略？
曾经收过一个癫痫病人，黑人。住了3天，准备让她出院。半小时后，护士来短信，说病人已经不听劝告出院（Against Medical Advise AMA)。我电话过去问原因。护士说：病人的男朋友不愿意等，马上就要出院。说他们有个Party。最多等2小时就可以出院，搞不懂他们为什么不愿意等，要AMA。以前讲过，AMA对病人后果严重。保险公司会拒绝付款，说不定还会提高保险费。另一方面，我也不清楚护士为什么在病人吵着要走时，没有通知我，而是病人走了以后才通知我。大部分时候，在病人要自行出院时，护士都会马上通知医生。
还有一个黑人病人，肥胖，200 多公斤。在医院等着到Nursing home。她每天都有这个抱怨，那个抱怨，而且说话粗鲁。后来我就在门口问一两句，就算查了房。护士大概也是同样的态度。出院那天，护士高兴地告诉我：她终于走了。
白人病人也有态度差的，也会遇到冷处理。
其他黑人病人，彬彬有礼，家属儿女也很礼貌。这种时候，我看不出我对他们，护士对他们，与对其他病人有什么差别。
说美国没有种族歧视，那是太天真。但有的事，不能完全归咎于种族歧视。
文章太多了，下次再侃吧。