2017 年，美国医疗支出是 $3.5 trillion, 其中$1.5 trillion 来自联邦政府。 即使如此， 10 年 $20.5 trillion 听起来是天价。Bernie Sanders 和 Elizabeth Warren 的 Medicare for all, 使他们很难成为民主党总统候选人。如果成了候选人，很难击败川普。 虽然2019 年2月11日，美国的债务已经超过$22 trillion 。
去年在美国找工作时，到Kentucky 一个地方面试。医院几个人事部职员和护士带我看房子看风景。路上她们问我怎么看全民保险。
我说：除了美国，所有西方发达国家，都是全民保险。这些国家的人均医疗费用是美国的一半左右，但是美国人的健康状况比其它发达国家差。 全民保险好得多，但是在美国暂时行不通。
几个大妈的表情，好像在说： 啊 ！！全民保险更好？ 你在说啥子?
谈谈个人看到的全民保险优缺点。全民保险，只有一个保险公司（政府）。
优点：
1. 手续简单， 没有那么多文件工作。一个医院，一个医生，只需要和政府打交道。而美国则需要和众多保险公司打交道。不同的保险公司，规则不同，合同不同。美国医疗支出，管理费用占30%。没有加拿大的数据，但是我认为少的多。
2. 政府垄断，讨价还价的本钱大。可以压低药价，压低医疗器械价格。但是很难压低医生的工资。因为医生工会讨价还价的本钱也不低。
3. 政府有降低医疗费用的动力，或者降低费用的动力比保险公司强。政府要降低支出，平衡收支，把省下的钱用于其它方面。 保险公司自然要降低支出，但实在降低不了，就水涨船高，提高保险费罢了。
4. 政府可以限制过度检查，过度治疗。虽然这种限制能力有限，因为医生有权利按照他们的判断作检查和治疗。 相对而言，美国保险公司的限制能力更差。
缺点：
1. 任何地方的官僚机构，办事效率都低。有时候，一点小事，来来回回一两个月办不完。
2. 拿工资的医生效率低。工资是政府付，医院没有多少动力促使他们多干事。
3. 不是自己的钱，效率高低和自己直接经济利益没有多大关系，政府、医院和医生没有多大动力提高效率，减少浪费。加拿大医疗人均支出虽然比美国少，但浪费也惊人。有的医院病人不多，而医生护士仍然满员，护士坐在ICU 聊天。有的病人在医院一住就是半年。在这里，保险公司可能会拒绝付款。
举几个例子，具体比较一下。
1. MRI， PET-CT, 这些非常昂贵的检查，在美国这个医院，任何医生都可以开，没有什么审批。而医生开这些检查，和开X光，超声波一样随意。在我看来，至少60% 都没必要。在加拿大， MRI 有个专门的表格，医生得说明，为什么MRI 有必要，为什么X光、CT 不行。
2. 新药。在这里，新药一上市，医生很快就使用，不少时候取代了老药。 虽然不少新药，和老药效果差不多，而价钱贵几十倍甚至上百倍。在加拿大，官方往往要几年才肯出钱。
3. 昂贵的老药，政府往往有标准，有时间限制。如冠心病药物Plavix，几乎所有的研究，都证明，心肌梗塞后Plavix 和阿司匹林合用一年，超过一年就没有多少益处，但是增加出血危险。对这种病人，政府只批准两个药合用一年。在美国，经常碰到病人心肌梗塞5-6年了，还在合用这两个药。或者阿司匹林和另一个更贵的同类药 Brilinta 合用。
4. 控制过度检查过度治疗。在加拿大时，我所在医院系统的实验室主任，不断出笼规则，使医生无法随便开那些昂贵的检查。医院也发起明智选择（Choosing wisely）活动，检查医生是否过度开抗菌素，过度查颈动脉超声波。检查完毕，给医生送一个email，告诉医生他/她开的抗菌素，颈动脉超声波，有多少符合指征，多少不符合。上述措施，远远不够，但至少是一个开端。在美国这个医院，根本就没有人关心、谈论什么Choosing wisely, Less is more。
5. 住院。在加拿大，我经常抱怨不少病人，不该住院也住院。到了美国才发现，当初在加拿大要是像在美国这样收病人，那个省只有破产。
不少美国佬认为他们的私人保险好，我看不出好在哪里。保险公司的目的是赚钱，和投保者有利益冲突。好的服务，是你自己掏钱买的。很多服务，实际上并不需要。 对于身体健康，注重健康的人，更不需要。全民保险比私人保险更经济，而医疗质量并不差。但是美国还没有全民保险的环境。 和枪支一样，不少老美认为私人医疗保险是他们的个人权利。在医院里，他们被当作贵宾，有的病人/家属说起话来也像是贵宾。 实际上，他们常常是案板上的鱼肉，是医生、医院和保险公司的摇钱树。
Warren 算出Medicare for all， 费用就吓跑了一大堆人。虽然 Medicare for all费用再高，也不会比现在的费用高。只是谁出钱而已。最可行、容易接受的计划是：你愿意申请Medicare 就申请Medicare，你愿意放弃你的私人保险就放弃， 你愿意保留你的保险就保险。过不了几年，大部分人都会选择Medicare 。 我第一个放弃医院给我的保险。即使医院给我出了一大笔钱，我还是要出一大笔钱。 这一大笔钱白白送给保险公司。Medicare 一分钱不出，我为什么不干？
PS： 刚贴上这篇文章，发现 Warren 已经改变计划，向上面所说靠拢。 也许太晚了。