有校友问血压正常值，心率正常值。
问题 1：老人一直高血压和各种老年病，长期服药，最近血压低的觉得不舒服了，117/60左右。是不是过低，要调整药物了？
问题 2：我先生心率一直偏低，这些年从50降至40，甚至有时低于40，不伴明显不适，检查只是窦性心动过缓。据他讲看过人民日报关于世界心脏日的报道，世界卫生组织将正常心率下限由50降为40，不知此消息是否属实，如属实，理由为何？谢谢你！
这里涉及的问题，是如何看待正常值。我曾经在两个心血管医生的诊所打工。 其中一个心血管医生是广东人，王医生，发音是黄。每次有什么问题，诊所的主管护士就大叫： Dr Huang, what’s your magic number （黄医生，你的神奇数字是什么）? 问的是血压，B12, 叶酸正常值等数字。王（Huang) 医生顺口说出一串数字。大家都很佩服地看看他。我也很佩服地看看他。似乎那些数字，就是真正的神奇数字, 1就是1， 2 就是2，没有一点走展。
正常心率是60-100 次/分钟。正常血压是90-140/60-90 mmHg （收缩压/舒张压）。是不是心率58或者102就不正常？ 血压88/57 就不正常？
很多人，甚至医生，都这么认为。
一次，一个房颤病人作了结肠切除术。手术下来，心率120-130，麻醉科医生打电话，找我会诊。 我说，好，病人到了ICU，就让护士给我打电话。 病人到了 ICU，护士马上来电话。 我问： 心率多少？ 护士说：124。 我又问：血压多少？ 护士回答：130/80。 我说：行，不用管。 护士问：你不来ICU看病人？ 我说： 心率124，血压正常，你让我半夜三更跑ICU，开什么玩笑？病人手术以后，疼痛、失血、血压偏低，这些都可以反射性地使心率加快。这也是机体的自我保护机制。你让心率降到人为正常水平，实际上妨碍了机体的正常反应，反而造成损害。另外，最近一两年的研究发现，房颤心率110，和心率100以下，死亡率没有区别。换句话说， 心率110就可以算正常，别大惊小怪。除非心率超过140，同时血压下降，才叫我。否则别叫我。
护士一晚上没有呼叫我。
正常指标是怎么来的？理想的正常指标，是找一大批正常人，测量他们的有关指标，取中间值，再加减两个标准差。或者把测量数值从低到高排列，取最低5%，最高95%之间的数据作为正常值。实验室指标，大概是这样作出来的。血压心率的正常指标，最初是怎么来的不清楚。查了一阵，没有查到。有个传说，说正常血压低于140/90， 最初是一个什么保险公司，任意定的。不过，也没有查到。
血压高的危害，是很清楚的。因此血压超过140/90，老年人超过150/90，应该治疗。至于降压低到什么程度，标准总是在变化。2003年的联合指南 （JNC 7），血压似乎越低越好。2014年的联合指南JNC 8，不那么强调越低越好。JAMA一篇文章比较JNC 7 和 8 的写作过程：JNC 7 远远不如JNC 8 严谨可靠。但是，最新的ACC/AHA 指南，似乎又回到JNC 7，越低越好。
我自己的作法，对于高血压病人，逐渐降低血压。只要病人能够耐受，没有头晕目眩等低血压症状，越低越好。一般只能降到120/70 左右。
如果一个人血压偏低。例如，血压 87-89/50-60 之间，是不是也要治疗，一定要恢复到正常值？
首先是，低血压有什么危害？
血压低，脑供血不足，就可能晕厥。更严重者可以休克、死亡。但是也有很多人，特别是女性，血压习惯性低于人为的正常血压标准。只要他们没有低血压症状，就不需要治疗。不是每个人必须达到“正常标准”。
群友 2：同意，很多女性虽然血压在正常范围，但有症状，也应该降压。 清医：如果在正常范围，你怎么知道症状是血压所致？ 群友 2：头晕？头痛？平时高压在90左右。 清医：收缩压90而头晕，也许是血压过低，而不是过高。头痛也许是其它原因。不认为收缩压90应该降压，不管有什么症状。
心率也一样。心率快有什么后果？
长期心率过快， 125-130 或者更高，使心脏负荷加重。心脏长期过劳，导致心衰。
如果心率更快，舒张期太短，血液无法回流心脏。心输出量下降，血压下降，甚至休克。这时候，必须马上降低心率，药物不行，就得电击。如果血压正常，不用这么极端，可以花几天十几天把心率降下来。
心率慢有什么危害？
心率慢，心输出量也会下降。心输出量 = 每博射血量 X心率。心率慢，每分钟心输出量太少，也导致血压下降，晕厥。
如果血压正常，没有晕厥头晕症状，即使心率慢，也不需要治疗。特别是心率 40 以上。
群友 3：42呢？ 清医：42我是不管的。40 以下不好说。胆大的医生不治疗，胆小的医生把病人送去安起搏器。 群友 3：50以下我心抖。 清医：精神科医生，可以理解 。
有一次收了一个病人，心率最初50 左右，突然降到29。病人还在急诊室，监视器警报一叫，我看了一眼屏幕，吓一大跳。冲到病床旁边，问病人有什么异常？病人没有任何症状，血压也正常。我还是不放心，把病人收到ICU。开阿托品、肾上腺素、胸部贴上电击片。心率太慢，先用药物。药物不行，就人工起搏。然后给心血管医生打电话，告诉他：这个病人虽然没有症状、血压正常，但是心率29，让我提心吊胆。我认为这个病人应该安起搏器。心血管医生同意。
一两个小时后，那个医院CCU的护士，打电话过来，说心血管医生要求给病人安经静脉起搏器。就是从颈静脉或者锁下静脉，把电极插进右心室，从右心室起搏。我认为毫无必要。这是老黄历。现在的指南，心动过缓，首先用药物。药物不行，就通过皮肤起搏。
给这个心血管医生打电话，问他是否真的有必要？ 他说，还是安吧。 不能得罪他们，就安吧。
群友 3：老的省钱？ 清医：老的跟不上发展。
这一次安的不顺利。插进去，最初看见刺激脉冲，心电信号跟随，随后信号消失。即使有电击信号，也不能刺激出心电图信号。折腾了两个小时。半夜两点。照了十几张胸片，电极在右心室，就是不能刺激。本想换一根，实在没有精神。给心血管医生打电话。告诉他我已经尽力了。这个病人稳定，没必要安临时起搏器。药物和经皮肤起搏器，完全可以预防万一。他终于同意，于是把病人转过去。
第二天是星期六。星期一在计算机上查这个病人的情况。整个省医疗系统的计算机网络都是连在一起的。这是全民保险的优点之一。美国的军医系统（VA）也可以这么联网，可以查病人在任何一个医院的情况。这个病人星期六就安起搏器（Permanent Pace Maker PPM)。忘了说一句，这个病人86岁，以前身体健康，没有任何疾病。
刚安完起搏器，病人血压突然下降。胸片显示，心包突然扩大。这个病人，心脏电极穿破右室壁，室壁穿孔，造成心包大出血。马上呼叫胸外科，马上开胸手术。病人活下来。
群友 3：没被折腾死，厉害。 群友 4： 起搏器是什么材料？ 清医：起搏器的电极是金属，但是很软。起搏器导致心室壁穿孔，这还是第一次听说。安装起搏器，总的说来很安全。
过了一个多星期，那个医院打电话来，说病人想回到我这个医院，因为更靠近她的家。 我问：既然手术作了，病人安全存活，为什么还要到我这里来？ 回答说：家属不愿意马上把病人接回家，说要让她恢复一段时间。 我说：就是找个保姆吧（baby sitting)。 然后告诉对方，我们这里 hospitalist 可以处理，不用我参与。
群友 3：符合住院条件吗？ 清医：条件是活的。 群友 3：那医院床位会不会很紧张？ 清医：床位总是紧张。这是全民保险、理当享受社会（entitled society）的弊病之一。住院不是病人的钱，也不是医生的钱。要多住，医生也不愿意坚持让他们出院。得罪了，搞不好就到卫生局（College of Physicians and Surgeons) 去抱怨你。传真几张纸，查你一年两年。就像中国以前说的，一封信、8分钱，一查查你大半年。
放下电话，我想：如果当初我只是观察，不要求安起搏器，会不会有这么多麻烦？特别是以前好好的，我们不放心，要安起搏器，让病人差点丢命。不过，谁也料不到。安起搏器，即使有这么多麻烦。即使病人心室壁穿孔。即使抢救无效病人死亡。医生也没事。如果不安起搏器，病人出院，突然死亡。医生只有吃官司输官司。
回到正常值问题。正常值不是死的。即使偏离正常值一点，只要没有症状，大部分时候，不需要治疗。不需要人为恢复到“正常范围”。医生治疗的是人，不是数字，虽然医生总是离不开数字。