前言
大概2-3年开始在校友微信群聊天（记不清准确时间，你别说我是 fake news 好不好？）。内容星期一天南海北，星期三医学，每次一小时左右。最近突然想到，至少应该把医学聊天内容登出，与更多网友分享。也许对他们会有所帮助，不管是同行还是非同行。自然也会有不同意见，欢迎商讨。
因为是微信闲聊，想到什么敲什么，文字随便，组织松散。病例也不如《行医杂记》中那么复杂。预先感谢读者大度，感谢读者有或者没有耐心读这种闲文。
微侃医林 1
兄弟姐妹们好。先给老师同学们汇报几篇读过的医学文章
1. The Proposal to Lower P Value Thresholds to .005. John P. A. Ioannidis, MD, DSc1 Author Affiliations Article Information. JAMA. 2018;319(14):1429-1430. doi:10.1001/jama.2018.1536
这篇文章是关于统计的。
以前本科生时学统计，研究生时也学统计。学了7-8 年，也是糊糊涂涂。研究生时，一次上统计课。上课的教授（忘了名字，反正是个大腕）嘲笑我们说： 你们就会P一P，卡一卡。说的我们很惭愧。我们确实只会P一P，卡一卡。现在连P一P，卡一卡都不会。统计是否有显著性意义，传统是 P < 0.05。 按照我的理解，P 的意思所观察到的现象，纯粹偶然机会发生的可能性。 P= 0.1， 就是说偶然发生的可能性是10%。P< 0.05, 偶然发生的可能性是5%。 既然偶然发生的可能性小于5%，那么药物，或实验中治疗方法导致的变化就大于95%，因此可以说观察到的现象是治疗的结果。
根据这篇文章，一大批方法学学者建议把P 值的界限，从 0.05 改变到 0.005. 反对的人很多。不难想象。这么一改，有多少研究结果就得报废？ 制药公司有多少药物就通不过鉴定？ 有多少制药公司破产？
群友 1：改到0.005，科研沒法做了。 清医：建议是建议，至少短时间内改不了。 作者还说，“P< 0.05, 偶然发生的可能性是5%。 既然偶然发生的可能性小于5%，那么药物，或实验中治疗方法导致的变化就大于95%，因此可以说观察到的现象是治疗的结果。”这是通常的看法，但是是错误的看法。
我就只会P一P，卡一卡。哪位卫生系的专家来评论评论？
侃另一篇文章。这是Annal of Internal Medicine 写的总结，关于USPSTF 2018 年前列腺特异抗原的推荐。 US Preventive Services Task Force（USPSTF）美国预防服务小组。以前讲过，这是美国一个最保守的一个医学协会，主要制定有关预防措施的指南。美国政府，往往根据 USPSTF 的指南，制定有关医疗政策。我也喜欢USPSTF。 如果其它医疗组织协会的指南和USPSTF 的指南有冲突，我首选USPSTF。癌症协会，就可能主张多作筛查。他们当然喜欢，好多挣钱。这叫利益冲突。USPSTF 以前反对筛查PSA，这次松了一点口。
推荐是： 1. 50-69 男性，是否筛查PSA，要个体化。医生要和病人交流，病人要懂得筛查PSA 的利弊，如果愿意，可以筛查。2. 大于70 岁，反对筛查。
USPSTF指南的根据是什么？
任何检查，治疗，是否采用，取决于利弊之比。利大于弊，则采用。反之则不用。不少时候，利弊大小，不好说。
50-69岁健康男性，筛查PSA的利。 1. 前列腺癌转移：筛查者，12年发生率是万分之71。不筛查者是万分之101. 也就是说，12年，降低发生率万分之30. 你愿意还是不愿意筛查？ 随便你。 2. 前列腺癌死亡率： 筛查者，13年死亡率是万分之49。不筛查者是万分之61. 筛查13年，前列腺癌死亡率降低 万分之12. 为了这一点降低，你做还是不作？ 3. 总死亡率没有区别。
如果没有弊，即使降低这么一点，作也无妨。特别是加拿大，或其它西方国家，除了美国以外，全民保险。不作白不作。但是有弊病。 1： 假阳性：所有筛查的男性，10-18%，至少有一次假阳性。因为PSA阳性而活检，其中61-76%都发现没有前列腺癌。 2， 诊断过度。即使真的发现了前列腺癌，其中21-50%都不会引起症状，不会引起死亡。
仅仅是假阳性也罢了。关键是假阳性带来的连锁反应。精神压力，经济压力，手术放疗化疗的后遗症。你作还是不作？ 反复考虑是必要的。我是不作的。国内体检套餐，查这个查那个。有没有利弊研究资料支持？也许连这个概念都没有。
群友 2：每年体检的资源浪费是最大的，缺乏针对性，完全商品化！
文章太枯燥。侃病例。
病人， 35 岁，女性。大学教师。身体健康，据她自己说。突然发生感冒样症状，低烧，咽喉不舒服，头痛。轻微症状。上述症状10 天。此外，胸痛9天。每次深呼吸，胸痛加剧。这种胸痛叫胸膜性胸痛 （Pleuritic chest pain) 胸膜有炎症，则引起胸膜性胸痛。胸膜性胸痛可能的病因： 心包炎，肺炎靠近胸膜，胸膜炎（毫无疑问），肺动脉栓塞。肺动脉栓塞一般是小肺动脉栓塞，才靠近胸膜。
病人来到急诊室。急诊室发现，她一动，心跳就加快。躺在床上是80左右，一站起来就是就是130。急诊室医生总是大惊小怪。这个病人让他们紧张。首先排除肺动脉栓塞。 D 二聚体稍微高一点，马上做CT。CT 报告说： 肺动脉主干，左右肺动脉，肺叶动脉，肺段（segmental) 动脉，没有发现栓塞。但是因为CT质量不理想，不能排除外周小肺动脉栓塞。建议第二天复查。因为一天两次CT，注射造影剂太多，可能导致肾脏功能下降。
我最讨厌这种报告。究竟有没有病？ 治疗还是不治疗？治疗吧，连诊断都不能确定，应该治疗吗？不治疗。只要放射科，病理科，或者化验科，说了一句有可能，你敢不治疗吗？不怕吃官司？国内更厉害，不怕医闹？搞不好，一家祖孙三代，一人一把大刀，就杀进来了。堵在手术室，跑也跑不掉。
我把这个病人收入院。入院诊断。1. 排除肺动脉栓塞。 2. 排除呼吸道病毒。3. 体位性心动过速，原因不明。
我不太担心肺动脉栓塞。更担心呼吸道病毒。因为病人体位性心动过速，来得奇怪。我遇到几个病人，40-50岁，身体健康。突然发病，发烧，呼吸困难，休克，死亡。死了以后也查不到原因，唯一的阳性发现，是呼吸道病毒。
群友3：心肌炎？ 清医：病人心肌酶完全正常。心电图完全正常。
治疗： 抗病毒（Tamiflu)。Tamiflu 应该在症状发作48小时内服用。这个病人早以超过期限。有时候我也过度治疗，特别是没有把握，诊断不明确的时候。 抗凝： Lovenox 加华发素。以前讲过，服用华发素最初一两天，血液凝固性不下降，反而上升。以后再慢慢降低凝固性。在此期间，如果病情严重，要用Lovenox 过渡（bridge)。这个病人即使有肺动脉栓塞，也不会很严重。 但是病人年轻，加上心动过速，所以我也是过度小心。此外，肺动脉栓塞，传统都当严重疾病治疗。 此外，复查CT，查呼吸道病毒。复查CT, 报告和第一次一模一样。没有主要肺动脉栓塞。但是质量不理想，无法排除外周肺动脉栓塞。放射科医生建议做V/Q scan。
V/Q scan 以前也讲过（有多少以前没有讲过？）把放射性同位素加入空气，让病人吸入，照片。这叫通气（Ventilation V) 把放射性同位素加入液体，静脉注射。灌流肺脏。这叫 perfusion（Q) 。如果灌流有同位素反射性缺陷，而通气没有。表明这个地方有灌流缺血。这里有肺动脉栓塞。这是老方法，CT 出来以前的方法。对于大的肺动脉栓塞可以诊断。对于小的肺动脉栓塞，诊断效果很差。我认为放射科医生建议V/Q scan，纯粹是给自己找借口。我讨厌放射科医生这种不明不白的诊断。有一次问放射科医生： 你们怎么总是出一些报告，这个不能排除，那个不能排除。你和我一样，明明知道这个病人，没有癌症，为什么还要建议做这个那个检查？
放射科医生回答说：放射科医生，什么都有证据。一打官司，赖也赖不掉。不像你们内科外科，证据就是你们自己的记录。所以我们特别小心。
这么一说，也有道理。 但是，这个病人，我拒绝V/Q scan。我说：没名堂。CT比 V/Q scan 敏感得多。 如果CT 都发现不了，我作V/Q 干什么？
知道这个病人敏感多疑，还有2个姐妹，其中一个是护士。半懂不懂，更多疑。我的经验，美女都多疑。给她们解释。首先， CT 报告不能证明有肺动脉栓塞。但是不能排除。我自己的看法，很可能没有肺动脉栓塞。因为她根本没有危险因素。
最近没有坐飞机，没有手术，没有服避孕药。当教师的，一天到晚在讲台上走过来走过去。即使有，也是外周很小的肺动脉栓塞。这种栓塞，不治疗有什么严重后果，没有谁知道。更可能是没有什么严重后果。治疗能带来什么好处？ 很可能没有什么好处。至今为止，没有研究证据，支持或反对治疗。
我问她们：想治疗还是不治疗？ 她们盯着我不说话。 我说：那好吧。可以先抗凝治疗3个月，以后再决定。
肺动脉栓塞的处理，算是告一段落。病人基本上没有胸痛了。
呼吸道病毒问题，PCR 结果回来，没有呼吸道病毒。把 Tamiflu 也停了。现在就等INR 2-3， 让病人出院。但是，病人体位性心动过速，没有一点缓解。一站起来，心率就从80 升到130-140. 一次晚上做噩梦，心率升到170。每次心率加快时，血压正常，稍微低一点，收缩压低10 mmHg 左右。
我想不通，美女为什么一站起来就心动过速。肺动脉栓塞可以导致心动过速，但不是体位性。病毒感染，机体代谢加速，也可能导致心动过速。也不一定是体位性。
行医原则之一，首先排除严重，威胁生命的疾病。这个病人虽然心动过速，但是血压正常，我认为没有什么严重的。但是这种美女，你要是不给她一个回答，麻烦很多。在uptodate 查了一下。
群友4：怕美女！ 清医：有一个叫postural orthostatic tachycardia syndrome 姿势性直立性心动过速综合征。和这个病人的症状一模一样。没有器质性疾病，但是一站起来就是心动过速。Postural orthostatic tachycardia syndrome （POTS) 最常见于年轻女性。以前收过一个marfan syndrome马凡综合征美女，也是一站起来就心动过速。呆在医院不肯走，说要查清楚才走。最后终于出院，保证让她去看心血管医生。POTS 的发病机理是，下肢感觉神经不敏感，感受不到体位血压变化。身体不能作出适当的反应。导致心动过速。这只是假设。
治疗: 大部分时候，没必要治疗。 症状严重，影响生活工作，可以用盐皮质激素（fludrocortisone），让肾脏多吸收一点盐和水分，血管充盈一点。保持血压，心动过速不至于那么厉害。 实在不行，可以用升压药。
这个病人可以不用药。只是为了安慰她，我觉得上fludrocortisone。第一天没有什么反应。第二天第三天，心动过速逐渐缓解。每次站起来，仍然有心动过速，但只是增加到115-120 左右。
我认为足够了。决定让病人出院。担心病人像上一个美女一样，痛哭流涕，不肯出院。先坐下，给她讲了一大堆理论，论证她的毛病。最后说：该做的都做了，我认为她可以出院了。以为美女要翻脸。谁知道美女马上同意。条件是，让她休息两个星期。
没问题。美女出院。没有了。 Q & A？
群友 4：如果不美，会如此耐心解释吗？激素要持续使用吗？ 清医：医生尽量不要和病人发生冲突，能哄就哄。美不美都一样。过几个月再重决定是否继续使用激素。这一点激素，没有什么副作用。和糖皮质激素不同。 群友 5：能哄就哄，好办法！ 群友 4：如同江湖郎中，哄！