川普制造了太多新闻，令人眼花缭乱。没有多少人注意到制药行道方面的动静。
美国花在医疗方面的钱，差不多是其它发达国家的两倍，而人均寿命低于其它发达国家。根据经济合作与发展组织（Organisation for Economic Co-operation and Development OECD)统计：2014年医疗花费占GDP 比例，美国是16.9% (人均$8745)，OECD平均 9.3% (人均$3484)，加拿大 10.9%。2011年平均寿命，美国78.7，OECD国家80.2。【1】到2020，医疗费用可能达到GDP 的20%。【2】
CDC 报告 【3】，2014年，人均医疗费用$9,523，医疗费用总支出$3.0 trillion。处方药占总支出9.8%。据估计，美国药费占个人医疗费用支出的17%。
美国的药物价格是加拿大的2-10倍【4】
1976年，制药公司的利润是8%。现在是20%。【5】制药公司操纵价格，累有报道。
秋水仙碱（Colchicine) , 1500 BC 就被埃及人用于治疗风湿，550 AD被希腊人Alexander of Tralles 推荐用于治疗痛风。秋水仙碱在美国已经用了200多年。这类老爷子药物，不需要FDA批准，有众多公司生产，价格便宜。
2010年，制药公司URL Pharma, Inc.(now Sun Pharma) 资助了一个试验，多个医学中心参与，用了高剂量（6小时给药 4.8 mg)和低剂量(1 小时给药 1.8 mg)。 结果证明低剂量和高剂量一样有效，胃肠道不良反应几率更小。
由于这个研究，FDA批准URL Pharma制造的秋水仙碱（商品名Colcrys）用于痛风治疗，独享市场3年。用于治疗家族性地中海热（familial Mediterranean fever），独享市场7年。URL Pharma随之把其他公司制造的秋水仙碱赶出市场，把价钱从几分一片（0.6mg/片）提高到5美元一片，价钱抬高了50倍。【6】
这还是小意思。前对冲基金CEO，Martin Shkreli，创建了医药公司Turing Pharmaceuticals，购买了抗疟疾抗寄生虫药物Daraprim，马上把价格由每片$13.5提高到每片$750，上涨了56倍。Martin Shkreli说价格仍然被低估（Still Underpriced）。暗示还会提高价格。【7】
根据参议员Bernie Sanders (I-Vt.) 和众议员Elijah Cummings (D-Md.)的调查，Valeant Pharmaceuticals 刚刚买了两个药的所有权，就把价格上抬了525% 和212%。【8】
在美国，药品为什么如此昂贵？哈佛医学院教授Aaron S. Kesselheim, M.D. 的研究报告，指出有5个原因【9】
1. 制药公司决定价格。
全民保险的国家，政府和制药公司谈判价格，谈判不成功则拒绝支付过于昂贵的药物。奇怪的是，美国并非如此。2003年，共和党占多数的国会，建立了Medicare 处方药福利计划（Medicare Part D)，但是禁止Part D谈判药品价格。虽然Medicare 是购药大户，支付了29%的药费。另一方面，Medicaid, 必须支付FDA批准的任何药物，即使市场上有更便宜，同样有效或更有效的药物存在。至于私人保险公司，也很少谈判药物价格。因为有第三方管理药品福利，这些第三方往往从制药公司得到付款，使市场向他们倾斜。
2. 政府保护垄断。
为了鼓励发明，FDA 一旦批准一个药物，这个药物可以独占市场平均12.5年，专利保护期20年或更久。对于治疗若干罕见病的药物，FDA也授予制药公司垄断权。
品牌药物（Brand name) 占美国市场药物的10%，但是占药物支出的70%。
制药公司还使用手段，延长他们的垄断。例如，改变药品的非治疗成分如药片表层。出钱使其它制药公司推迟仿制药物（Generic) 的上市。
3. FDA 需要很长时间批准仿制药物。
一个仿制药物上市，药物价格下跌到55%。 两个仿制药物上市，药物价格下跌到33%。从申请到批准上市，需要3-4年。
4. 有时候，联邦和州的“善意”政策，限制了仿制药降低药品价格的能力。
美国26个州法律规定，必须要征得病人同意，才能把品牌药物 （brand name) 换到仿制药物。由于这项法律，仅仅一个药物 Simvastatin (品牌 Zocor)， 2006年就让Medicaid 多付$19.8 million。
5. 研究和开发实际上并没有使药物的高价合理化。
制药公司常常以研究开发的巨大投入，来为药物的高价辩护。两者之间的联系，并不是那么真实。大部分时候，往往是联邦拨款资助，NIH进行的研究，引起新药的发明。此外就是风险投资。药物价格的制定，不是根据研究开发的成本，而是根据市场的承受能力。制药公司一般只把收入的10-20%用于研究开发。制药公司一直是美国经济各个行业表现最好的企业。
本文作者提出的解决方案是：
1. 对于要求及延长独家权利（exclusivity)的申请，标准要更严格。限制次要专利。
2. FDA及时审核，促进仿制药物及时进入市场。
3. 让政府谈判，以得到合理的药物价格。
4. 提供更多证据，比较替代药物的价格及疗效。
5. 教育病人、医生、保险公司及政策制定者，了解这些选择。
6. 监督反竞争行为。
7. 在州的层次：强制用仿制药物替代品牌药物。取消必须征得病人同意的法律。
8. 医疗机构：建立以价值为基础的标准药库（formularies)；建立病人同付计划（co-payment plans），从而鼓励病人作出更经济的选择。
文章让我想起加拿大控制药物价格的措施。根据个人经历：
1. 政府方面：
a. 稍贵一点的药物，需要申请批准。有些基本上不批准。如胰岛素，只批准常规及中效胰岛素（Insulin R and NPH), 不批准长效如Lantus 及速效如Humulog。后者比前者往往贵两三倍。政府的理由是：没有证据证明后者比前者更有效，更延长存活率。
b. 同类药物中，首先使用便宜的。同一种药物，首先使用仿制药物。
c. 贵重药物时间限制。 如Plavix， 心肌梗塞使用3个 月，如果安了药物内衬的支架（Drug eluted stent)，使用一年。
2. 保险公司
a. 首先是仿制药物。
b. 同样，稍贵一点的药物，要申请。
奥巴马政府曾经拒绝美国制药公司Pfizer 与在爱尔兰的制药公司Allergan 合并。两个公司合并以后，Pfizer可以公司地址改为爱尔兰都柏林，从而避税。爱尔兰的公司税是12.5%， 美国联邦公司税是35%。【10】
2016年12月14日，奥巴马司法部, 经过两年调查, 正式起诉制药公司Heritage Pharmaceuticals的两个CEO。指控他们与其它仿制药物公司同谋，抬高24个药物药价，包括抗菌素和心血管药物。【11】
没有查到奥巴马在抑制药价方面，作了其它哪些努力，特别是立法方面的努力。2013-2015，处方药支出增加了20%。 卫生部曾经有个计划，给医生提供更多价格方面的信息。 遭到民主党国会议员反对而罢休。
Hillary曾经显示了一下肌肉。2015年9月，在前对冲基金CEO Martin Shkreli抬高药价56倍的消息报道后， Hillary 推特道：专用药物市场这种哄抬药价的行为太离谱。明天我要制定一个计划解决它。【12】当天纳斯达克生物技术指数（Nasdaq Biotechnology Index）下跌4.7%。据说投资者损失$132 billion。
川普曾经表现得像是制药公司的克星，与Hillary 罕见一致。
1月11日，川普在纽约的新闻发布会上说【13】：“他们杀人后安然脱身。制药行业有很多院外集团，有很大的权力。几乎很少竞争招标。我们是世界上最大的药物买家，但是我们没有适当地招标。我们将要节省几十亿美元。” 川普一言既出，Nasdaq Biotechnology Index 应声下跌3%。
不过，川普的卫生部长候选人 Tom Price， 曾经反对Medicare谈判药物价格。川普的狠话，是作秀还是真话？
1月31日，川普会见8家制药公司主管。【14】川普说要把价钱降下来。他的措施是：
1. 公司减税。
2. 把公司搬回美国。
3. 取消众多规则。
4. 加速批准药物。
5. 外国公平支付制造药物的份额，这样制药公司有足够的财力加速发展新治疗。其它国家货币贬值非常不公平。
他说制药公司以前很多工厂不能得到批准，很多药物不能得到批准。
川普的这些计划，和对其它行业的计划差不多。减税并减少对企业的监督管制。 这些计划能否降低药价？
公司减税，据说可以促使再投资，增加就业。也许公司减税，老板钱包更鼓，突然天良发现，把药价降一点。但也可能把增加的钱，修一座金碧辉煌的凡尔赛皇宫。
要把药厂搬回美国不容易。即使搬回来，可以增加一点工作机会。Amgen CEO就宣布要增加1600 个工作机会。 但是能不能降低药价？
取消众多规则，特别是川普式大跃进式的取消，外行领导内行式的取消，搞不好就带来灾难性的后果。
加速批准药物面临同样的可能。FDA曾经通过快速通道批准了18个抗癌药物。上市后的跟踪研究，没有发现一个药物延长寿命。药物批准是一个两难选择，既要使治病救人的药物尽早投入市场，又要保证新药的安全有效。人为加速批准过程，缩短审批时间，不仅可能把无效或低效的药物投入市场，更可能危害患者的健康。反应停殷鉴不远。【15】
川普的计划, 除了使制药公司更容易赚钱, 可能增加一点就业机会外, 我看不到怎么降低药价, 怎么保证药物的安全有效.
降低药价最重要的措施，是政府有权力讨价还价。在竞选中，川普一再声称，要让Medicare 直接谈判药物价格。【16】但是在会见制药公司主管的讲话中，没有一句提到药价谈判。川普会后的讲话【17】，不但没有提谈判药价，反而反对价格控制。他说：他反对“includes price-fixing by the biggest dog in the market, Medicare….”。 他重申他的计划就是减税，解除规则（deregulation)。
减税去规则是川普包治百病的灵丹妙药，顺便让亿万富翁钱包更鼓。像我这样的股民，也可以顺便捞一点。
参考
【1】https://www.oecd.org/unitedstates/Briefing-Note-UNITED-STATES-2014.pdf
【2】Eliminating Wast in US Health Care. JAMA 2012; 307(14): 1513-1516
【3】https://www.cdc.gov/nchs/fastats/health-expenditures.htm
【4】https://usuncut.com/news/us-drug-prices-in-the-us-are-literally-insane-when-compared-to-other-nations/
【5】https://investingnews.com/daily/life-science-investing/pharmaceutical-investing/3-blockbuster-drugs-changed-the-market/
【6】JAMA INTERN MED/VOL 173 (NO. 3), 184-185. FEB 11, 2013
【7】https://usuncut.com/class-war/watch-ex-hedge-funder-who-hiked-aids-pill-by-5500-says-drug-still-underpriced/
【8】https://democrats-oversight.house.gov/sites/democrats.oversight.house.gov/files/documents/2015-08-14.Cummings%20Sanders%20to%20Pearson%20at%20Valeant%20Pharmaceutical%20Re%20Isuprel%20and%20Nitropress.pdf
【9】The High Cost of Prescription Drugs in the United States. Origins and Prospects for Reform. Aaron S. Kesselheim, MD, JD, MPH; Jerry Avorn, MD; Ameet Sarpatwari, JD, PhD. JAMA. 2016;316(8):858-871.
【10】https://www.politicususa.com/2016/04/06/president-obamas-brilliant-maneuver-stop-pfizers-tax-avoidance-scam.html
【11】https://investingnews.com/daily/life-science-investing/pharmaceutical-investing/first-charges-filed-doj-price-fixing-probe/?nameplate_category=Pharmaceutical%20Investing
【12】https://www.bloomberg.com/news/articles/2015-09-21/clinton-s-tweet-on-high-drug-prices-sends-biotech-stocks-down
【13】https://www.bloomberg.com/news/articles/2017-01-11/drug-stocks-plunge-as-trump-threatens-to-force-price-bidding
【14】https://www.cnn.com/2017/01/31/politics/donald-trump-pharma-meeting/
【15】Quality of Life, Overall Survival, and Costs of Cancer Drugs Approved Based on Surrogate Endpoints. Tracy Rupp and others, JAMA Intern Med. 2017;177(2):276-277
【16】https://www.crfb.org/blogs/negotiating-medicare-drug-prices-could-save-300-billion-year
【17】https://www.vox.com/policy-and-politics/2017/1/31/14453740/trump-medicare-prescription-drugs