美国医生的招工广告，总是包括 BE/BC (Board Eligible/Board Certified)。对于内科及内科的专科医生来说，这个Board 就是 American Board of Internal Medicine (ABIM)。没有通过ABIM 的考试，拿到ABIM 的证书(Certificate)，几乎不可能找到工作。
ABIM 考试，最初是一辈子一次。90年代改为每10 年一次。进入21世纪，不但每10年考一次，而且还得参加证书维持活动（maintenance of certificate MOC)。MOC项目最初包括 Medical Knowledge 和 Practice Assessment, 每个项目至少20学分（Credit)。10年内修满100 分后，才有资格考试。100学分可以管10年。2014年再次改变，增加 Patient Safety 和 Patient Voice 两个项目。此外，每两年要有一定的MOC 活动。所有ABIM 认证的医生必须在3月31前登记MOC 并且付钱，否则ABIM 网站就会把他们列入certified but “not meeting MOC requirements.”
MOC包括考试费用以前是$1650, 现在是$2000-3000，一套复习材料$2200 (核心课程，模拟题，讲座录像）左右，加上脱产复习，花费不少。
Medical Knowledge 是多选题，容易对付。Practice Assessment则很头痛。ABIM 寄来材料，再把调查问卷寄给病人，病人上网或打电话给ABIM回答 25 个问题。问题包括健康情况，每天吃多少蔬菜水果，是否读食品上的营养标签，5年内作了多少次胆固醇化验。挣20分Practice Assessment，同样的时间至少可以挣60分Medical Knowledge。我心急，很快挣满学分。想着轻闲几年，到时候考试就行。谁知去年一来，我又得再次挣学分。
毫无疑问，医生得不断学习，更新知识。医学杂志大概是了解动向最好的来源。更重要的是，在临床实践中遇到忘记的，不太清楚的，陌生的病例，立刻查资料。针对临床遇到的问题学习，是最好最实用最经济的学习。网络时代，查资料方便。我的首选是Uptodate.com。不仅提供实用指导，那些文章也潜移默化影响我的思维。
ABIM 10年一次的考试，以及常年不断的MOC，自然可以帮助我系统地复习临床知识。但是，临床上不用，很快又忘了。要用，不需要经过考试、MOC，也会捡起来。这些考试，这些MOC，实际上是浪费时间金钱。
想是这么想，习惯了考试，习惯了费时费力学习记忆一大堆用不了，很快忘掉的知识，也不觉得ABIM的要求有什么过分。老美的考试，比老中的考试容易多了。而加拿大的考试，可以和老中媲美。
老中逆来顺受，老美也逆来顺受。 不过几年来，也有美国医生曾经抗议、反对这些考试、MOC 。人数太少，声音太弱， 总是不了了之，直到今年年初。
今年1月，一个心血管医生 Dr. Paul S. Teirstein发来一个Email。他呼吁大家抵制ABIM MOC。他说MOC对于临床技能没有任何帮助。ABIM 只是把MOC作为捞钱的手段。
Dr. Paul S. Teirstein 随后在新英格兰医学杂志发表了一篇文章 【1】。
他建议用现在的继续医学教育（Continuing medical education CME) 取代MOC。没有证据证明MOC有什么价值。CME不仅可以满足要求，而且CME提供者众多，有选择有竞争。ABIM MOC 则是垄断。
ABIM试题，或者与医生临床实践无关，或者不能可靠地判断医生的知识。互联网时代，封闭的教科书式考试已经没有什么意义。
越来越多的医生发现，控制他们的人与临床失去了联系。ABIM已经成了一个大企业，MOC成了摇钱树。2012年，ABIM收到医生申请费$55 million。董事会成员及CEO都是高薪。他认为ABIM应该提高效率，降低费用，降低医生的申请费。此外，ABIM只是一个私人的，自我指定的认证机构，应该有其他组织参与竞争。
2010 调查，63%的医生反对MOC。90% American College of Cardiology 受访者反对新的MOC要求。几个重要的医学组织批评ABIM的新要求。目前有19000医生签字反对MOC。6000 人在第二次请愿书上签字，拒绝ABIM 的要求。
好像与此呼应，JAMA internal Medicine 1月份发表了一篇文章【2】，文章调查了50 个 医生对MOC的评价。结论是MOC与临床实践无关，对医生、病人和社会都没有什么益处。
我马上在网上签字，拒绝MOC。不交钱，不考试，当然是好事。不过，我并没有指望会有什么结果。
2月3 日，收到ABIM的Email。CEO/President Dr. Richard J. Baron语气谦卑，说他们错了，他们诚恳道歉。他们没有准备好就推出了新方案。他强调他有30年临床实践。ABIM暂时取消了除Medical Knowledge 以外的项目，其它一切照旧。ABIM还开了一个博客https://transforming.abim.org/，医生们可以去询问，分享观点。我去遛了一下，找不到发言功能。发了一个E到ABIM，说考试没有什么用。ABIM 立刻回E 感谢，但至今不见我的发言贴出来。
虽然如此，对我已经是惊喜交加。然而，事情并没有完。
同一天（2月3 日），发动造反的Dr. Paul Teirstein, 回应ABIM。他说是一个好决定，但是远远不够。没有改变其它MOC 项目，没有降低费用。ABIM 的道歉证实了众多医生的不满。
他公开对ABIM叫板。宣布新成立的National Board of Physicians and Surgeons (www.NBPAS.org)，已经开始认证服务（alternative continuous board certification program），非外科医生可以登记。NBPAS 的认证，时间短，费用低。董事会成员都是临床医生。
3月10 日，作家，挖掘华尔街、大公司黑幕的新闻记者Kurt Eichenwald 在 Newsweek发表一篇文章：The Ugly Civil War in American Medicine 【3】。作者的妻子、兄弟、父亲，最好的朋友都是医生。文章说：
有的医生离开医疗界，因为他们相信ABIM滥用垄断权力，强迫医生浪费时间。
ABIM 的考试，90年代以后，包含了与医生临床无关的内容。内分泌医生得回答儿科内分泌的问题，心内科医生得回答器官移植的问题。医生们学习，是为了得到测验的最佳答案，而不是为了今天最好的临床实践。
通不过考试的医生越来越多。从2010年到2014年，通过率内科医生由88%降到80%，血液科医生由91%降到82%，介入性心脏科医生由94% 降到88%，肾脏科由95%降到84%， 呼吸科由90% 降到79%。
是医生越来越蠢，还是ABIM的考题离临床实践越来越远？是ABIM故意让医生通不过，以便赚更多美钞？
2001年，ABIM总收入$ 16 million，所有高级官员和董事们的工资总数$1.3 million，最高年薪$230,000。
2013年，ABIM总收入$ 55 million。高级官员们工资总数翻了4倍，最高者年收入超过$800,000。
根据报税表，ABIM 的分支组织, ABIM Foundation, 花了$ 5.2 million 在补偿及其它上面（compensation and other)。谁得到补偿？同样的ABIM 高级官员。高官的配偶们坐头等舱，由ABIM买单。
ABIM反驳道，作者Kurt Eichenwald的妻子是医生，作者有利益冲突。
作者好像被惹毛了，4月7 日又写了一篇文章: A Certified Medical Controversy【4】，深挖内幕。作者说：
年复一年，在IRS报表Form 990 中， ABIM否认从事游说活动。实际上，从2009 到2014， ABIM 给了游说公司Mehlman Vogel Castagnetti $390,000。ABIM游说国会，通过法律迫使医生掏更多的钱。根据Obamacare, 从2014年起，参与MOC的医生，可以得到政府的激励金（incentive payment）。MOC 的标准和ABIM 的要求完全吻合。
更糟的是，MOC不仅无用，而且有害，导致医生流失。根据NIH 的调查，由于MOC强迫医生浪费时间，学习无用的东西。不少医生拒绝参加，因此失去医院和诊所的特权。
2014年ABIM 宣布MOC新规定，不是为了改善医学教育，而是为了让医生更快更多地掏钱，以填补ABIM的财金漏洞。
到2013年止， 5年间ABIM 及其分支ABIM Foundation 失去$39.8 million, 同时支付高级官员们$125.7 million。为什么ABIM 在失去钱的时候，仍然有钱支付高工资？寅吃卯粮。MOC一轮是10年，ABIM可以把医生们预付以后的钱，支付现在的工资。
到2014 六月30日止，ABIM 的净资产减去负债是负$47.9 million。主要原因是ABIM的奢侈花费。几百万的钱支付高级官员工资，还有语焉不详的“deferred compensation”。2013年，ABIM 花费$3.6 million 买计算机设备，2014年全部报废，说是不再适合使用。
为了捞钱而强迫我们考试，做什么MOC，实在是过分。今天的中国，毒米毒奶毒火锅，毒饭友。在美国，一个权威机构竟然如此不堪。这世界哪里去找一块净土？
加拿大更让我失望。比较而言，美国的考试容易得多。记得加拿大有道试题，问金子治疗类风关，有什么不良反应。用金子治疗类风关，是哪一年的事，还在考？还有不少题，查遍Uptodate、Harrison 和Toronto Note 都找不到答案。与ABIM 类似的MOC，加拿大一年就是$610，美国一年平均$200-300。
我希望加拿大有人振臂一呼。
【1】Boarded to Death — Why Maintenance of Certification Is Bad for Doctors and Patients. N Engl J Med 2015; 372:106-108 January 8, 2015
【2】Getting Maintenance of Certification to Work . JAMA Internal Medicine. 2015; 175(1):35-42
【3】https://www.newsweek.com/2015/03/27/ugly-civil-war-american-medicine-312662.html
【4】https://www.newsweek.com/certified-medical-controversy-320495?piano_t=1