行医杂记 （20）

一天上午，急诊室医生打电话，说有一个我以前的病人，因胸痛来急诊室。现在胸痛已经消失，他准备让病人出院。但是病人要求我去看一看她。

我说：我正在忙，不可能去看她。可以送一张会诊单给我，我尽早在门诊看她。

一个月以后，医院院长来到我办公室，给我一个大信封。说一个病人到医院办公室抱怨我，要我几天内答复。

信封里的材料是病人抱怨的记录，及医院调查结果。我把那些材料读了一两遍，再从计算机上，找到病人的材料，研究了一番。

病人Mrs. Reynolds, 60 多岁。近2个月以前心肌梗塞，我把她收入院。一个星期后作了冠脉造影。右侧冠状动脉（Right Coronary Artery RCA) 近端 80% 阻塞，安放了支架。 左冠脉前降支 (Left Anterior Descending coronary artery LAD) 近端 60% 阻塞，没有安放支架。 其它冠脉正常。

出院以后，病人继续发生胸痛，10 天内来到急诊室3次。 第一次到了急诊室后，用了硝酸甘油，胸痛消失。急诊室医生让她出院。几天后胸痛加剧，又来到急诊室。胸片发现肺部有可疑阴影，怀疑是肺炎。开了抗菌素后出院。几天后又因为胸痛来到急诊室，同第一次一样，用了硝酸甘油后，胸痛迅速消失。急诊室医生再次让她出院。这时候，她要求我去看她，被我拒绝。

每次到急诊室，心肌酶都正常，心电图没有发现新的异常。

两天后，Mrs. Reynolds 胸痛再次发作。她女儿开车几个小时，把她送到附近大学医院的急诊室，被收入院观察。观察了几天，胸痛加剧。心血管医生查房时，她哭着要求赶快作冠脉造影。当天作了冠脉造影，发现LAD 近端70% 阻塞，安放支架。 以后Mrs. Reynolds胸痛完全消失。

她的抱怨是她有如此严重的心绞痛、冠心病，我居然把她拒之门外。

我写了一个答复：
1. 我对于Mrs. Reynolds 深表同情。希望这种事情不要再发生。

2. 在这个事件中，我没有任何责任。急诊室医生已经让病人出院，没有要求我去看病人。我不可能因为一个病人的要求，就马上去看病人。否则我就不可能正常工作。

3. 急诊室医生的处理也没有错。冠心病人入院的标准有3 个: 不稳定性心绞痛（Unstable Angina), 非ST 段上抬心肌梗塞（non-ST elevation myocardial infarction NSTEMI) 和ST 段上抬心肌梗塞（ST elevation myocardial infarction STEMI)。 病人几次到急诊室的症状，更象是 一般心绞痛，没有入院的指征。病人10天内3 次心绞痛发作，也可以说是不稳定性心绞痛。但是病人每次到急诊室，医生不是同一个人，很难把几次发作连在一起。此外，第二次到急诊室，怀疑是肺炎，也可能不算心绞痛。

4. 病人第一次冠脉造影及处理，也给以后的诊断带来困难。LAD近端60%阻塞，没有安放支架。以后病人发生心绞痛，治疗她的医生会问：病人的心绞痛究竟是那60% 阻塞所引起？ 还是新的阻塞？如果是老的阻塞，既然第一次没有安支架，有没有必要再把病人送去作冠脉造影？

5. 病人第二次冠脉造影，发现LAD近端70% 阻塞。究竟是阻塞发展得更严重，还是和原来的阻塞一样？

6. 医生诊断，只能靠病史、体检、化验、图像及心电图等等。这些手段都不可能保证100% 正确。医生自然应该非常谨慎。即使如此，Mrs. Reynolds 这种事，也不可能完全避免。

把答复送上去，第二天公关秘书打来电话，说她只能给病人如此交代了。问我是不是和病人谈一谈，让她好受一点。 我想了想，拒绝了。完全不是我的责任，我和她谈什么？我既不能安慰她，也不会承认我有什么错误，甚至不能保证这种事情不再发生。 而且我有点恼怒。3 个急诊室医生让她出院，而她的抱怨竟然是冲着我来。

事后想一想，也许病人在住院期间，我对她不错。当时她把全部希望寄托在我身上。对我的失望，化成了满腔愤怒。我告诫自己，以后多加小心，多问几句，尽量避免这类事件。