一
半夜4点被吵醒。
附近一个乡村医院的Doctor Kajar，说他要作一个头部CT，以及胸部CT血管造影。但是病人肌酐（Creatinine) 高， 问我怎么办。
CT 血管造影需要注射造影剂，造影剂可能引起肾功能下降，特别是肌酐高的病人。 这种病人，放射科医生不愿意用造影剂。在我看来，放射科医生常常反应过度，肌酐稍微高一点就不肯用造影剂。很多病人用了也不会有多大问题。但是放射科医生不愿意作，我也不能强迫他们。这小子难道不明白这点道理，半夜机叫？
我问：为什么要作CT？
Dr. Kajar: 排除TIA（transient ischemic attack)、中风和肺动脉血栓。
“把故事讲给我听听。”
“病人是个82岁的男性，因为肺炎收入医院。半夜起来上厕所，差点摔倒。”
“他的生命体征如何？”
“血压 100/60左右，有点低烧，血氧饱和度正常。”
“没有呼吸困难？”
“呼吸正常。”
“神经系统检查正常？”
“没有四肢无力，没有感觉异常。”
“他的治疗是什么？”
“在输生理盐水和抗菌素。”
我说：这个病人有无数可能的原因，使他差点绊倒。他有肺炎，血压偏低。突然从床上爬起来，导致体位性低血压。他可能有前列腺肥大，拉尿太用劲。他在床上躺久了，肌肉软弱无力, 站不稳。他在医院的病房里，昏昏颠颠，找不到方向。灯光太暗，看不清楚。地板上可能有水，有障碍物。输液的架子也使他行动不方便。
如果是TIA，CT就不可能发现异常。神经系统检查正常，不可能是中风。我不能100%地肯定，这个病人没有肺动脉栓塞。但是，根据我所听到的故事，这个病人肺动脉栓塞的概率（Pre-test Probability) 太低，没有指征作胸部CT血管造影。
Dr. Kajar又问，他该作什么？
我说：继续输液。如果病人有脱水的迹象，或者没有心衰病史，把输液速度加快一点。检查一下病人所在的病房，保证地上干净，没有障碍。保持厕所里灯光明亮。告诉病人下次要上厕所，呼叫护士。或者给病人一个小便器（Urinal), 就在床上拉小便。
可以听到他明显地松了一口气。可以想象，他随之就会在病历上写下：与清医生讨论，清医生认为没有必要做CT, 没有必要排除TIA、中风和肺动脉栓塞。
我挂上电话, 骂一声：“sh..”。
Doctor Kajar并不是那么蠢，不会这些常识都不知道。他应该知道，中风及肺动脉栓塞的可能性微乎其微。但是他有一点点不踏实，他想排除那一点点不安全的感觉。虽然那意味着半夜三更，把那可怜的老头子从病床上拖进救护车、山路上颠簸两三个小时，来我这个医院做CT。意味着吵醒一大堆人，护士、救护车司机、EMT，放射科医生，吵醒我。
他这么做不是为了病人，而是为了保护他自己，虽然他没有什么需要保护。
Defensive drive, 假设所有其他开车的人都是疯子、醉鬼、瘾君子、瓜娃子。或者医生都给他们开了过量的止痛药、安眠药。你离他们远一点，眼睛盯着他们紧一点，随时准备刹车、躲闪。
Defensive practice, 假设律师红扯扯绿乎乎的眼睛盯着你，随时准备抢走你的钱包。你得把动乱扼杀在萌芽中。你的武器就是开一大堆检查，开一大堆药，安起搏器，作手术。钱多少不是问题。反正不是你出钱，反正不是病人出钱。
Defensive practice， 是每个医生面对的现实，是生存所需。但是Defensive practice 常常走火入魔，把纳税人的钱一捆一捆地丢到水里。好像那些美钞加元，还不如当年中国人民的草纸管钱。
我与Doctor Kajar 比，也许是五十步笑百步。
二
Mr. Alfred 60 岁左右，像个十几年没有转正的考古学副教授。个子高挑，人瘦而结实。脸晒成酱油色，加了一点水的酱油。花白而稍微凌乱的头发一根根向上竖起。眼神严肃，不说话时嘴唇紧闭。没见他笑过一次。
Mr. Alfred因为胸痛到急诊室。急诊室没有发现有心肌梗塞的证据，让他出院。推荐给我，要作运动心电图（Exercise Stress EKG)。
病人上跑步机（Treadmill ）前，我问了一下他的胸痛。Mr. Alfred刚到佛罗里达去玩了一趟。他的胸痛往往是持续性的胸痛，与体力活动没有关系，深呼吸时胸痛加剧。这种性质的胸痛，加上坐飞机的历史，更可能是肺动脉栓塞所引起，而不是冠心病。
我停止运动心电图, 让病人先作一个肺部CT血管造影。CT报告没有肺动脉栓塞，又回头作运动心电图。
作运动心电图时，Mr. Alfred的心电图没有任何异常。但是在Treadmill 上走了6-7 分钟后，他说有胸痛。
他很可能没有冠心病，但是我不能完全肯定。我开了一个Radionucleotide stress myocardial perfusion image (MPI)—同位素造影加心电图。同位素造影没有发现异常。
我告诉Mr. Alfred, 他的胸痛很可能是胸部软组织炎症引起，不是冠心病。Mr. Alfred 两口子坚持，是冠心病，要求作冠状动脉造影（Coronary Angiogram)。
很想拒绝他们的要求。回头想一想，万一他有冠心病呢？万一他哪天心肌梗塞，我就有大麻烦。运动心电图和MPI的敏感性（Sensitivity) 也就60-70% 左右，也就是说可能漏掉30-40% 的冠心病人。万一他属于那30-40% 呢？
我推荐Mr. Alfred作冠脉造影。心血管医生报告说：冠状动脉没有发现任何异常，病人的胸痛显然不是来自心脏。
终于对Mr. Alfred证明了他没有冠心病。 事情并没有完。
三
CT 报告没有肺动脉栓塞，但是发现肝脏有一个包块，4.5 x 2 x 9 cm, 看起来像是血管瘤（hemangioma）。建议做三相CT （triple phase CT）。
Mr. Alfred 又去作三相CT。报告说：
1. 肝脏包块不像是血管瘤，但是良性的可能性非常大。肝癌的可能性不大，但是需要排除。MRI 或者硫胶体同位素扫描（sulphur colloid nuclear medicine ）可能有所帮助。
2. 左侧肾脏发现瘢痕组织。建议6个月后作CT 或肾脏MRI。
3. 胰腺发现一个0.6 cm 的囊肿（Cyst), 几乎可以完全肯定是良性。 建议一年以后做核磁共振胆管胰管造影（Magnetic resonance cholangiopancreatography MRCP）。
我一边写三个检查单，一边仔细对照放射科医生的报告，不要把这些莫名其妙的检查名字写错了。第一个检查，开了同位素扫描，想着可能便宜一点。写完后问我自己：下一步又是什么检查？
同位素扫描报告：肝脏包块倾向于良性的局灶性结节性增生（Focal nodular hyperplasia FNH），但是不能完全肯定。进一步用核医学肝亚氨基二乙酸(hepatic iminodiacetic acid HIDA)扫描加延迟单光子发射计算机断层图像(SPECT-CT)显像(nuclear medicine HIDA-scan with delayed SPECT-CT imaging) ，也许会有帮助。
我再次写下HIDA-scan检查单。一边写一边想，还有没有完？
四
一两个星期后，秘书告诉我：Mr. Alfred打电话问，为什么要作HIDA-scan? 我让她回电话说，放射科医生要作，排除癌症，虽然癌症的可能性很小。
Mr. Alfred坚持要见我一面。我想：说不定救星来了。也许我给他说清楚，他会放弃这个检查，或者一长串检查。
Mr. Alfred两口子来了。我给他们解释以前的报告。 告诉他们肝脏的包块很可能是良性。我并不想继续这些检查，但是放射科医生建议，我不得不听。听我说完，两口子说：要去作HIDA-scan。
一个学生告诉我：她到BC一个图像中心见习了一个月。那里一个老放射科医生，犹太人，总是尽量给出明确的诊断，不用模棱两可的结论。这种放射科医生，或者这种心态的医生，在今天可是珍稀动物。