刚来美时，有一段时间住在一个老太太Ｌａｕｒａ家。Ｌａｕｒａ七十多岁，五十多岁时离婚。她的房屋有四间卧房，拿两间出租。Ｌａｕｒａ的男朋友Ｂｏｂ住在附近的老人公寓，早晨十点左右来，晚上八点左右回去。一段时间，听到他们说，Ｂｏｂ要作冠状动脉搭桥手术。然后有两三天，不见Ｂｏｂ的人影。第四天看见他时，问他什么时候作手术。Ｂｏｂ说已经作了手术。
我很惊讶。想当年在国内，阑尾炎手术后也要住十天。等七天拆线，然后再观察三天。至于心脏手术，至少提前一两个星期入院，慢吞吞地作完各种检查，再做手术。手术后至少还要住一两个星期。
在美国做完实习，我也大概理解，并且习惯了让病人尽早出院。
Ｍｅｄｉｃａｒｅ对医院的付费方法之一，叫 Diagnosis Related Group （ＤＲＧ）。简单地说，ＤＲＧ根据诊断及病情严重程度，病人及地区差别，对每个住院病人，只付固定的一笔钱。例如：一个中等严重程度的肺炎，Ｍｅｄｉｃａｒｅ给医院五千块o钱（假设，具体哪一个医院得多少钱不清楚。不同的地区，医院，同一个ＤＲＧ，所付费用不同）。不管这个病人住多久，检查用药花了多少钱，医院只得五千块钱。医生单独付费。病人住院越短，花销越少，医院赚的钱就越多。反之亦然。医院有动力促使病人尽早出院。很多医疗保险公司也采用这种方法。
医院是治疗急性疾病的地方，慢性病可以在外面治疗。所有不需要在医院内治疗的疾病，都可以在医院外治疗。例如病人患细菌感染，严重的需要静脉输抗菌素，则需要住院治疗。不严重的，口服抗菌素，则可以作为门诊病人治疗。
避免不必要的住院，可以避免许多医源性疾病，例如交叉感染；可以给纳税人省钱。尽管经济上的动力不那么强，让病人早出院对住院医生也有好处。可以少管几张床，多点时间上网鬼混。
下面来几个病例：
病例１： Ｐａｕｌ：退伍老兵，无家可归，作了双下肢截肢手术，靠轮椅代步。一天，Ｐａｕｌ大概走投无路，就到医院里说他眩晕，差点昏倒。医院查了血常规，尿常规，心电图，胸片。结果都正常，仍然不敢把他推出门。那个医院已经挤满病人，于是转到我所在的医院。两个医院相距１００ ｍｉｌｅ左右。
我常规问病史，查体，又把检查结果和能找到的资料看了一遍，找不出有什么异常。第二天早晨，在每周两次的碰头会上，我告诉Ｃａｓｅ Ｍａｎａｇｅｒ说：从医学的角度来说，我想不出有什么理由，收他住院。第三天上午，Ｃａｓｅ Ｍａｎａｇｅｒ告诉我，她在那个医院附近，找了一个带厨房的Ｍｏｔｅｌ，把Ｐａｕｌ送到那里，免费住一个月。在这一个月里，由当地的Ｓｏｃｉａｌ Ｗｏｒｋｅｒ给他找长期归属，同时由当地的家庭医生接手他的医疗。
病例２：Ｒｏｂｅｒｔ：６０岁，退伍老兵，肝硬化腹水。实习生告诉我，Ｒｏｂｅｒｔ和她老婆来看门诊，拒绝回家，因为开车回家太远了，只好收他住院。我觉得好笑，到病房里去看Ｒｏｂｅｒｔ，顺便看看有没有办法把他送出医院。一进门，老太婆一副老母鸡护小鸡的样子，把我吓了一跳，也不敢说什么要他们出院的话。Ｒｏｂｅｒｔ面黄肌瘦，气喘吁吁，肚子鼓起很高。问了几句，查了查病人。敲敲肚子，腹水不少。溜出病房，和实习生相视而笑。
第二天，实习生说，早晨去查房时，两口子正在做爱，他赶快退出。我问：他肚子挺起那么高，怎么可能……。说了一半，突然意识到旁边还站着一个三年级的女医学生（Ｃｌｅｒｋ），赶快打住。
病人住了一个星期，抽了两次腹水，终于出院。
病例３：Ｊｏｈｎ：也是退伍老兵，７０岁左右，太太已去世，单独一人生活。因肺炎住院。住了三天，我对他说第二天可以出院。Ｊｏｈｎ怒气冲冲：我为这个国家打仗，你竟敢这么对待我。他颧骨突出，面颊发红，下巴和嘴巴向前耸。我听他叫完，点点头，又去查下一个病人。
当天晚上，Ｊｏｈｎ上厕所，摔在地上，右边股骨颈骨折。第二天查房时，看他的模样，没有一点昨天气势汹汹的影子，苍老脆弱，心里不觉内疚。老头儿挣扎着，对我笑笑。
又住了一个多月，Ｊｏｈｎ的孙女，救护车上的急救人员（Ｐａｒａｍｅｄｉｃ），二十多岁，不愿把Ｊｏｈｎ送到Ｎｕｒｓｉｎｇ Ｈｏｍｅ，和她的Ｆｉａｎｃéｅ一起，把Ｊｏｈｎ接回她的家。
病例４：Ｓｃｏｔｔ：四十岁，镰刀型贫血。我接手时，他已经住院两个星期。镰刀型贫血是一种遗传性疾病，血红蛋白上的一个氨基酸被另一个氨基酸取代，导致血红蛋白在低氧时溶解能力下降。红细胞变形能力降低，呈镰刀状，无法通过毛细血管，堵塞管道，引起严重疼痛，甚至组织坏死。遇到镰刀型贫血急性发作，一般是住院输液，抗感染，镇痛。大部分病人几天就可以出院。
Ｓｃｏｔｔ单独一个房间。查房时，我发现他的病房收拾的象个小家，几件简单的装饰和个人用品，收拾的井井有条。他坐在轮椅上，礼貌热情。我刚一开口，Ｓｃｏｔｔ就把我想问的都说完了。
过了两天，觉得Ｓｃｏｔｔ该出院了。早晨查房时告诉了他，他没有什么反应。到了中午，护士呼叫，说Ｓｃｏｔｔ胸痛。
病人胸痛，医生护士头痛。胸痛就是心肌梗塞，直到被排除为止。硝酸甘油，吗啡，再加一堆检查，心电图，胸片，Ｔｒｏｐｏｎｉｎ……。折腾了两三天，找不到胸痛的原因。
回过头去查Ｓｃｏｔｔ以前的记录，和以前管过他的医生交谈，发现类似情况在过去发生过很多次。而且以前每次住院，至少两个月。
内科碰头会上，我把Ｓｃｏｔｔ的情况介绍了一遍，很多人都知道他。大家同意不能再让他继续住院。会后，我去告诉Ｓｃｏｔｔ，将让他出院。如果他抱怨胸痛或其他什么症状，我会把他送到急诊室，由急诊室处理。
医院管理部门以后给急诊室发了个通知。要求急诊室遇到Ｓｃｏｔｔ时，如果病情许可，尽量把他留在那里，不要收他入院。
医院是个好地方：免费吃住，送饭上门上床。年青和不年青，漂亮和不漂亮的护士打针发药，料理侍侯。
医院不是个好地方：空间狭小，空气浑浊，生活单调，毫无隐私。日常起居吃喝，都得仰仗护士医生。白天晚上，不知要被询问，检查，抽血查尿多少次。常常是刚迷迷糊糊入睡，又被吵醒。似乎每个人都关心你，但每个人对你的注意最多也就十几分钟。
对于医生，出院入院，不仅仅是医疗问题。
对于病人，如果医院成了唯一可去的地方，如果医院都成了最好的地方，生活大概只能以绝望两个字来形容。