美国的医疗费用不断高涨是促成医疗改革的原因之一。2007年，美国花在医疗健康上的费用达到$2.26 trillion，占GDP的16%。按目前的速度计算，十年内美国花在医疗健康上的钱将接近GDP的20%。这种趋势令朝野十分不安，有人惊呼这会拖垮美国的经济。作为一个终极的目标，我想国会两党都不会反对控制医疗费用的高涨。奥总把控制医疗费用的增长作为他的医改计划的目的之一，确实代表了很多人的心声。然而，他的医改计划能够降低美国的医疗费用吗？如果能，能降低多少？
我不是经济学家，我不想在这里鼓捣数字。我只是想从我个人的经验，谈一下美国医疗费用高涨的原因。至于怎样才能消减这些费用，另文再谈。现在各种数字漫天飞，尽管天晓得这些数字是怎么来的。有兴趣者，尽管可以去查查有关的数据资料。我只希望致力于医疗改革者，不要光喊口号，而是坐下来，仔细看看哪个方面的费用是可以缩减的，并想一下缩减以后会出现的情况。
报上和网上很多文章，都提到美国国民人均医疗费用，比其他实现了全民医保的工业化国家高很多，而美国的平均寿命，却低于这些国家，因而得出结论美国的医疗费用可以减低，向这些国家看齐。其实这是一个假命题。人均医疗费用，牵涉了两个方面，分子和分母。分子是费用，分母是人群。很多人往往把眼盯在费用上面，忘了这个“人群”是不同的，因而没有可比性。人常说，法国人就像埃菲尔铁塔，美国人就像国会大厦，你怎么比？就如一个人，如果吃喝嫖赌五毒俱全，头顶生疮脚底流脓，你砸多少钱在他身上，也无法让他起死回生。
我把这闲谈（二）分成两部分，上部分谈费用，下部分谈人群。
让我们先来看看美国人花在医疗健康上的钱用在什么地方。根据National Health Expenditure Accounts Team的计算（注），这两个多trillion的花费从大到小排列如下：
住院费用 32% 保险公司管理费和利润 13% 药费 10% 辅助医疗服务 10% 医生收入 9% 门诊花费 7% 老人疗养院 6% 临床实验室费用 5% 政府公共医疗管理费 3% 其他相关医疗产品 3% 家庭专业护理 2% ------ 100%
下面将逐一谈一下各项费用的使用情况。因为是“闲谈”，不是研究文章，会只挑自己知道的或感兴趣的来说，肯定挂一漏万。欢迎读者补充你自己的亲身经验。
1. 住院费用（32%）。住院费用飞涨是医疗费用高涨的主要原因之一。住院费用占了全部医疗花费的三分之一。在美国，医生的收费，药房收费，放射科和特殊检查收费是和住院费分开的。住院费里包括了病床费，设施使用费，伙食费，治疗费，住院药费，消耗品费，和其他杂七杂八的费用。在这里面，病床费是相当贵的，普通病床住一个晚上就超过一千块，ICU病床更贵，是普通病床的两倍到三倍。自从HIPAA强调保护隐私以后，很多医院都把两床一房的semiprivate room改成一床一房的private room。住一个普通病房一天的收费超过了豪华酒店的总统套间。医院里任何东西都要收钱的，包括擦鼻子的纸巾。一盒纸巾charge超过一百元并不是新闻。医院overcharge是历来的诟病，医院对医疗资源浪费，滥用，和造假历来是CMS（Center for Medicare and Medicaid Service）监视的重点对象。不过别以为医院都赚了大钱，医院有医院的难处。医院收的这些钱除了给管理人员，护士，职员，技术员，其他专业辅助人员包括IT人员发工资外，还要包括医院建设，设备购买，各种消耗品的费用。各行各业都认为医疗系统是块肥肉，以医院为对象的商业公司众多，卖给医院的东西出奇的贵。医院也只好把这费用转嫁给保险公司。如一双list price是$38的pressure stocking，charge到了保险公司变成了$120。医院的设备不断更新换代，每更新一次，都是一大笔钱。CT和MRI都换了好几代了，更别提近年来的EHR。过去十年来物价飞涨，加上医院间竞争厉害，医院倒闭重组屡见不鲜，每个城市都有。医院CEO的日子并不见得好过，其工资也不高。
2. 保险公司的管理费和利润（13%）。保险公司的管理费和利润竟然占了总医疗费的13%，这真是有点太过分了。各位要砸保险公司尽管砸，我都不好意思替他们说话。我不知道买了保险公司股票的各位是不是分了一杯羹，但保险公司CEO们的年薪跟华尔街的老虎有得一比。不过不是所有保险公司都赚得盆满钵满，倒闭的保险公司还是挺多的。
3. 药费（10%）。世人都指责美国的药费太贵。确实同一个药在美国买比在加拿大或墨西哥买贵的多。其实应该说在加拿大或墨西哥买比在美国买便宜，因为他们有政府合同在手。美国药费在总医疗费用里的比例二十年内翻了一番，从5%增加到10%。不过各位的工资和房价是否也在二十年内翻了一番呢？美国药厂生产的药物，按照投入的资金，时间和销售量来计算药价。美国的FDA是全世界最严格的药物管理机构，美国的药物公司是律师们虎视眈眈的猎物。美国药厂从研发，细胞动物实验，临床试验，市场推销周期是世界最长的，在一个药物上花的钱是最多的。药价还包括了很多半途而废的药物所用去的费用，也包括打官司settlement所花去的费用。CND上在医药公司工作的网友很多，你可以问问他们的工资股票是长了还是退了。现在新药的药房价大概在$4-7/片，药厂不维持这个价位大概都要倒闭。现在有些药房推出 $4 prescription program，四块钱可以买30到60片药，这些药都是generic老药，早过了专利期，由一些小厂生产。在这个program里的药是有限的，只适合最常见的病。比如我的专业所使用的药，基本上不在其名单里。
关于generic药，要说明一下。Generic药一般来说还是有疗效的，但是质量不保证。同一个药名，可能有十多家药厂在生产。原料药可能在国外制造。原则上说，在美国的所有药物的生产过程都有检测，但每个厂家的工艺流程都可能不同。一个药片里的成分是很多的。比如一片阿司匹林，里面除了有主药Aspirin以外，还有粘合剂，中和剂，固化剂，稳定剂，填充剂，色素等。还包括aspirin提纯过程留下的杂质。这些事情在药厂工作的人应该比我更清楚。我常用的一个止痛药Fentanyl patch，generic的厂商据说有十多个，质量各不相同，其原因不在Fentanyl的质量，而在其药物缓释系统的质量，以及跟皮肤粘合剂的质量，因这药物要稳定和定量释放到皮肤里去才安全有效。他们跟不同的药房链签了合同。病人在不同的药房拿同一名称的药，制造商是不同的，因而效果也不相同。现在奥总主张从外国进口药物，这个决定应该慎之又慎。
4. 辅助医疗服务（10%）。这包括理疗师，语言和吞咽治疗师，营养师等等的服务。物理治疗是美国医疗系统一个很大的分支，从业人员很多，在病人的康复过程功不可没。其总费用竟然超过医生的总收入，有点出乎意料之外，大概是从业人员众多的原因吧。另外，电动轮椅等辅助设备的大量使用，也是费用增加的原因。注意，它的花费跟药费一样高，但几乎没有人有意见。
5. 医生收入（9%）。这是一个很敏感的话题。局外人以为医疗费用太高，医生的收入太高是主要原因之一。这个判断并不准确。二十年前，医生的平均收入也高于一般民众，那时并没有人认为医生的收入造成了医疗费上涨。二十年间医生收入增加的幅度，远远低于总医疗费用增加的幅度，特别是非手术医生的收入的增长幅度，基本与一般民众工资增长幅度平行。十年前，总的医生收入加上门诊花费占了总医疗花费的19%，现在只占16%，而同一时间医生的平均每周工作时间从47.2小时增加到50.1小时。医生里面，不同的专业收入的增长幅度大不一样。一般来说手术医生收入高于非手术医生，增长幅度也较快。在美国，保险公司是按照CPT code来付给医生的服务的。非手术的evaluation and management(E/M)类的codes一般被认为是undercompensated。在这里，我想提一下医生的付费是怎样定的，因为很多朋友对此都有误解。医生的每一种服务，包括手术和非手术，都根据复杂程度和需要时间的长短归纳在CPT codes里。如复杂的门诊会诊code 99205，结肠镜加活检 code 44389。每个code保险公司付多少钱，根据的是Fee Schedule。Medicare有个Medicare Fee Schedule (MFS)，商业保险公司都拿它作参考。MFS每年都作一次调整。设定每个code 值多少钱的是Relative Value Update Committee(RVUC)。RVU的成员大多是专科医生，外科医生，proceduralist（麻醉师，放射医师等），手术有关的code值钱多点就顺理成章。MFS的设定时使用Relative Value Unit(RVU)，每种服务有其固定的RVU。RVU乘以一个Conversion Factor(CF)就是medicare的payment。CF每年的update根据的是一个Sustainable Growth Rate (SGR)，这个SGR的设定决定于四个因素。。。转头晕了没有？说这么多无非是想告诉你医生的服务收多少钱并不是拍脑袋决定的，也不是可以随便变来变去。另外想告诉你，Medicare明年要大幅度减低MFS的payment，瞄准的就是这个SGR。只有国会有权利改变这个SGR。过去十年Procedure量的大幅增加，特别是心脏外科，腹部外科，骨科，皮肤科的新手术不断增加，明显增加了医疗费用。比如美国的心脏搭桥术，像阑尾手术一样普遍。一千人中做过心脏搭桥术的人数在全世界遥遥领先。新的医改计划信誓旦旦要消减不必要的手术，但是，由谁，和怎样决定哪个手术是不必要的呢？
在美国，医疗官司的威胁，是悬在医生和医院头上的剑。医生和医院为了自保，往往会做一些并不是十分必要的检查，为的是“万一”有事，可以推卸责任。比如在急诊室，要是有人说头痛，急诊室医生一定会给你做CT，虽然100个里面，大概有99个都是正 常的。要是不做CT，万一有人正好是颅内出血，死了，那经手的医生和医院就惨了。为了防止漏诊，很多医生会order大包围检查（extensive workup），尤其是在教学医院。Mayo Clinic 传统上喜欢很fancy的检查，当然意味着很高的花费。奥总前一段时间想推广Cleveland Clinic的模式，我怀疑他们平均花在每个病人身上的钱也不见得低。医生和医院每年都要买巨额的malpractice保险，这些都要转嫁到医疗费用上去。据估计， medical liability和defensive medicine的费用占了美国医疗费用的10%。Torr Reform势在 必行，但律师们在国会和政府都有强大势力，他们是否同意呢？
6. 门诊费用（7%）。这是花在门诊，但不是医生口袋里的钱。以前非手术门诊的费用最大的部分是员工的工资，办公室房租，dictation转抄费用，coder和billing的费用。其他办公和消耗品的费用是小部分。使用EMR后，dictation，coding，和billing的钱省了，但多了EMR的费用。这问题在闲谈（一）谈了，不重复。
7. 老人疗养院（nursing home care）的费用（6%）。美国老年人口越来越多，baby boomer已到了退休年龄。Medicare的适用人群在过去的四十年间增加了五倍。2000年，65岁以上的人占总人口的17%，到了2020年，将达到22%。入住老人疗养院的人数还会持续增加。费用也只会增多，不会减少。很多人可能不知道，Nursing Home是一个很大，利润很高的business，正因为是这样，行内竞争也很残酷。Medicare每年付给Nursing Home的钱是巨额数字，然而入住老人却经常抱怨得不到适当的照顾。消减Medicare的支出，或者会给老人们带来更多的困难。或者政府应该多建一些非营利的老人疗养院，以解决这个矛盾。
8. 临床检验室的费用（5%）。按现代医学的发展方向，这方面的费用只能越来越高。新的技术，新的医学发现，促进了医学检验手段的不断发展。二十年前，谁能想到MRI的使用会这么广泛呢？以前测定血凝状态，不过测个PT/INR和platelet count，现在一个coagulation panel就有几十项。基因和疾病之间的关系的研究，使得基因测定将会成为临床检验的一部分。个性化用药personalized medicine，将成为以后的治疗方式之一。这会使得药费和检验费都会成倍增长。消减医疗花费，将在一定程度上阻碍医学发展。
这里我想澄清一下一些朋友的误解。检测手段的提高，会，但不一定，带来生命的延续。换句话说，钱花多了，并不一定长命。疾病控制的两个重要方面，一是诊断，二是治疗。以前的很多疾病，不知如何诊断，也没有治疗方法，现在很多是有了诊断，但不一定有治疗方法，至少在目前阶段没有。比如唐氏症Down’s Syndrome，婴儿期查一查染色体就知道了。但没有治疗方法。因此，钱花多了，后果却一样。不同的是，以前你死得不明不白，现在让你死得明白。保险公司早就知道如何计算这里的利益关系，不能治的病，就尽量不付检查费。比如Athena Diagnostics公司提供的近三百个high tech的用于少见病罕见病（这些病很多是我专业范围里的病）的检查，保险公司愿意付钱的检查却没有几个。
9. 政府公共卫生管理费（3%）。这里指的是主要是Medicare和Medicaid的管理费。对比商业保险的13%管理费，当然是相当的低。不过，我是很怀疑3%这个数的，当然我不一定对。在我的印象中，对比其他的保险，Medicare的paperwork最多，Audit也最多。Medicare的paperwork多，reimbursement又低，是很多practice不看Medicare病人的原因之一。没有哪个接受Medicare病人的practice和医院不被Medicare audit过的。这些工作都需要大量的人力物力。Medicaid更烦，大部分检查和治疗都要pre-approve。办公室小姐一天到晚就在电话上跟他们的人打交道。BTW，长途电话费，以前也是办公室费用里的一笔重要开支。想一想，全国有多少医生办公室，要请多少人才能应付这么多工作？我不知道这3%包不包括这些人的工资，如果包括，那应该恭喜CMS（Center for Medicare and Medicaid Service），他们请的都是超人。
10. 其他相关产品Other Retail Product（3%）。我不很清楚这一部分的花费具体用在什么地方，应该是前面没提到的所有零碎花费。
11. 家庭健康专业护理Home Health Care（2%）。这部分也有上升的趋势。总的来说，home care的增加是减低住院期和住院费用的努力的结果，有助于减低总的医疗花费。
医疗健康产业是一块大饼，分享这块大饼的绝不止医生，制药公司和保险公司。各行各业都在这块大饼上分一杯羹。依赖医疗产业为生的非医疗产业公司为数众多。从某种意义上来说，医疗产业是一个小社会。实际上，很多小城市的医院是该城市的主要经济体，很多商业围绕其而生。医疗经费消减后，很多商业都要另谋出路，很多人员也会失业。
我想说的说完了。现在就请你们琢磨琢磨着，先拿谁开刀吧。