我思，故我在。 ——笛卡尔
目录：
一 良医三大要素
医德，知识技术，临床思维的习惯和能力
二 不确定性与量化可能性 — 概率(Probability)
I：临床充满不确定性
II: 钟形曲线与临床思维
III: 三种概率：简单概率、复合概率和条件概率
IV: 概率操作与概率误区
三 不确定性与量化可能性 — 可能性比（Likelihood ratio）
四 循证医学与证据误区
五 推理
I: 演绎推理（Deductive Reasoning）
II: 归纳推理（Inductive reasoning）
III: 溯因推理 (Abductive reasoning)
六 两种临床思维方式及思维误区
I： 经验直觉思维
II： 分析思维
七 理性思维者若干特性[2]
八 临床思维偏见和误区[2]
九 我的临床思维
说了半天，究竟什么是临床思维或者诊断思维？
1 从善于思维者学习。
2 警惕思维偏见和误区。
3 循证医学。知道证据的等级，寻找证据但是警惕被证据误导。
4 量化可能性：条件（症状体征化验图像）存在与否改变假设（疾病）的概率。有三种计算方法，你用哪一种都行。
5 推理：避免推理误区。溯因推理追逐可能性，而不是“确诊” 。
6 经验直觉思维和分析思维：
如何溯因推理？如何经验直觉思考和分析思考？具体过程、方法是什么？我找不到答案。也许这些只可意会不可言传；也许只能靠自己摸索，如果有灵性有动力。所以医学院没有或者没法开临床思维课。所以不少医生一辈子也没有学会临床思维，虽然临床思维一点不复杂。
侃侃我自己的临床思维：
• 养成思维的习惯最重要。临床思维并不复杂，大部分是常识。只要你有思考的习惯，你就可以进入临床的更高境界。你就会总结出你自己的思维方法。
• 怀疑一切，像笛卡尔一样。怀疑随机临床试验的结论，怀疑放射科医生的报告，怀疑专科医生的诊断，特别是怀疑你自己的诊断。
• 总是质疑：这个MRI发现的小埂塞灶真是他症状的病因？ 颈动脉斑块引起的中风灶应该是单侧还是双侧？ST段上抬心肌梗塞肌钙蛋白就升高那么一点点？
• 记住临床总是充满不确定性。因此：
诊断就是在几个可能性中权衡选择。
保持灵活性，不要一旦诊断，就绝不改口。
不要太自信。
也不要太胆怯，犹豫下诊断。等那些永远等不到的“铁证”才下诊断。
不要以不确定性作为借口，不追求确定性。虽然追求的确定性仍然是可能性，是概率。
• 如果有几个可能、几个鉴别诊断，首先考虑最严重的，生命相关的诊断。
• 尝试用一个诊断，一个疾病解释所有的临床现象，连接所有的点。实在不行才加第二个。
• 注重病史和查体，注重从病人和病人亲朋好友那里获得第一手资料。病史查体是基础手段，化验图像是辅助手段，不要本末倒置。
• 知道自己的局限，很多东西自己不懂。不懂就告诉自己不懂，告诉病人自己不懂。不懂装懂已经很糟糕，不懂自以为懂更糟糕而且危险。
• 治疗，超越常规的治疗，有时候需要一点勇气。勇敢不是莽撞，是在权衡利弊后的勇敢。
• 诊断不仅要考虑支持的证据，也要考虑不支持的证据。
• 当按照一个诊断治疗病人足够时间，病情没有改善，要问自己这个诊断是否正确。
• 诊断要具体，避免含糊的诊断。一个病人胸痛：诊断是稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、心肌梗塞，肺动脉栓塞、主动脉弓夹层破裂；而不是胸痛或者急性冠脉综合征（Acute coronary syndrome ACS）。
• 记住化验图像检查结果，只是改变了概率，而不是完全证实或者排除了一个诊断。不少时候，即使化验图像不支持，也可以作出诊断。
• 不少时候，试错（Trial and error）， 既是治疗，也是有效而简单的诊断方法。
• 治疗要从病人的角度出发，考虑病人的经济状况，方便病人。
• 最贵的治疗最贵的药，不等于是最好的治疗最好的药。选择新的昂贵的药物，首先读读这个药的临床试验材料，药的价钱，药和老的便宜的药物比较，是否优越。
后记：以前读过几本临床病例的书籍，没有正儿八经读过临床思维的书。感到缺了点什么，买了几本书读读。读书走马观花，很难有多少实际收获。于是决定写一写，帮助理解总结，理清头绪。
参考
1. The Science of the Art of Medicine 1st Edition, 2015, by J. E. Brush Jr MD (Author).
2. Diagnosis: Interpreting the Shadows 1st Edition 2017.by Pat Croskerry (Author), Karen Cosby (Author), Mark L. Graber (Author), Hardeep Singh (Author)
3. Professional Judgment: A Reader in Clinical Decision Making， 1988， by Jack Dowie (Editor), Arthur Elstein (Editor)
4. Thinking About Medicine 1st Edition, 2024, by David Misselbrook (Author)
5. Evidence-Based Physical Diagnosis 5th Edition. 2022. By Steven McGee MD (Author)
6. The seven sins of medicine. Richard Asher, M.D. Lond., M.R.C.P. The Lancet. Volume 254, Issue 6574 p358-360 August 27, 1949
7. Incorporating Economic Evidence in Clinical Guidelines: A Framework From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Amir Qaseem, MD, PhD, et al: Annals of internal medicine, Volume 178, Number 2, https://doi.org/10.7326/ANNALS-24-02149
清衣江：临床思维（一）良医三大要素
清衣江：临床思维（二）不确定性与量化可能性 — 概率(Probability)
清衣江：临床思维（三 可能性比，四 循证医学与证据误区）
清衣江：临床思维（五 推理，六 思维方式及思维误区）
清衣间：临床思维 (七 理性思维者若干特性。八 临床思维偏见和误区)
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