下午扫了一眼今天的新英格兰医学杂志，给老师同学亲们汇报两篇。然后侃其它。
第一篇：
Immediate Transfusion in African Children with Uncomplicated Severe Anemia
N Engl J Med 2019; 381:407-419
这一篇的结论是：严重贫血的非洲小孩，血红蛋白4-6之间，马上输血没有危害。
最初我感到奇怪，这也值得研究？血红蛋白那么低，当然要马上输血。在美国加拿大，输血的门槛越来越高。最初是低于8就得输血（或者80， 看你用什么单位），现在改到7。 因为研究发现，低于 7 才输血，与低于8或者低于9 输血，后果没有什么差别，说不定还好一点。
于是读文章前言。作者之所以要作这个研究，因为世界卫生组织指南，非洲儿童，血红蛋白在4-6之间，不要马上输血。世界卫生组织指南的依据，来自一篇质量不高的研究，发表在自行投稿的网络杂志。世界卫生组织也太匆忙了一点。
让我想起，以前有人发表了一篇小研究（Research letter），报告说领带上细菌很多。英国卫生部根据这篇文章，规定医生上班不能打领带。
要作出这个规定，仅仅是领带上细菌多还不够。还得有个随机双盲对照试验，证明打领带的人，比不打领带者，更容易传播细菌给病人。
哪里的官僚都是官僚，坐在办公桌前面胡思乱想。自以为灵机一动，就挽救人民的生命财产，其实劳民伤财。
第二篇：
Statewide Implementation of Postoperative Opioid Prescribing Guidelines
N Engl J Med 2019; 381:680-682
DOI: 10.1056/NEJMc1905045
密歇根外科质量合作协会（Michigan Surgical Quality Collaborative MSQC）和密歇根鸦片类药物处方协作网络（Michigan Opioid Prescribing Engagement Network Michigan OPEN) 2017 年发表指南，推荐若干腹部手术后，限制用镇痛药的剂量和总量。
追踪发现，病人用镇痛药下降，但是病人的满意程度并没有降低，术后疼痛程度并没有增加。
美国镇痛药泛滥成灾，我这个医院，95%以上的病人，都在服用镇痛药。不少病人根本没有用镇痛药的指征。经常有护士短信，说哪个哪个病人抱怨疼痛，要不要上镇痛药。上镇痛药，对医生护士来说，很方便。一针下去，病人不再叫痛，医生护士不再受干扰。但后果是什么？ 成瘾，加量，疼痛加剧，再加量，死亡。报纸，医学杂志现在天天谈镇痛药危机，这里不少医生护士好像没有一点危机感。
根据Drug Enforcement Administration（缉毒局）的资料，报道全美各地鸦片类处方药2006-2012年使用情况：2006 到 2012 年，因为处方镇痛药而死亡者达到10万人。我所在的这个县，把处方镇痛药总量摊到每个人头上，平均每个人每年服镇痛片72 片。换一个算法，就是1/5的人口，每天都在服镇痛片。
群友 1：这么高。
清医：最高的是West Virginia 的 Mingo 县， 平均每人每年203片。
汇报文章完毕，侃一侃多年来和口腔医生打交道的经历 。口腔的朋友们，闭眼吧。
高中时候，我父亲从外地带一个老中医（大概60岁左右）来我家，给一个熟人中学老师看病。
老中医给我的唯一印象，就是一副假牙，晚上放进茶杯，泡在水里。看着恶心。6-7 年过去，我父亲也是满口假牙。到了晚上，把假牙一摘下，下巴马上短了一截，人马上老了10年。很多人都是这样。似乎50下旬，牙齿掉光、安假牙是自然现象，理当如此。
本科时候，有一次牙龈出血。到卫生科看病。卫生科的口腔医生给我洁牙，解释说：这是钙沉淀在牙龈，引起炎症，出血。但是他并没有说应该经常洁牙。
到了美国，有了保险。开始找牙医。
第一个牙医是老中，姓董。约了看牙，我临时有什么事，取消预约。这个牙医打电话来，问我什么原因不去，是不是听谁谁谁说了他的坏话。
我想：Gossip 跑到美国来了？告诉他，我是第一次和他打交道，不知道他是谁，更不会有人到我这里所他的坏话。
两个人聊起天来。他说他是上二医的。行，就找他吧。
到他那里，诊所很旧，没有什么设备。他洁牙很认真，下手很重。以后一直在他那里洁牙，偶尔也看看其它口腔小毛病。不管是洁牙，还是看其它什么牙病，他一分钱都不收。他和保险公司怎么打交道，怎么送账单不清楚。
诊所和他本人看起来都不太干净。他的诊所有一个洁牙师，换了几个，再也没有洁牙师了。什么事都是他一个人干。
这时候，碰到口腔美女亚非拉到旧金山进修。作什么研究，找大家去到她那里去检查牙齿, 给每个人付费20-30 美元。
检查后，她说我的牙齿太糟糕，到处流血肿胀。
我想，我每年洁牙两次，怎么会这么糟？决定换一个牙医。这个牙医是台湾人，在美国读的牙医。也是自己洁牙。好像老中口腔医生都是自己洁牙，不招洁牙师，肥水不流外人田。他洁牙似乎很仔细，但是没有董医生用力。
我问他：我每年都洁牙两次，为什么牙齿还那么糟？
他说：一定要用牙线。又给我示范如何用牙线。
从此开始用牙线，牙齿质量逐渐改善。以后一直在他那里洁牙。在那里洁牙或者看牙病的缺点是, 要出一笔copay。不像在董那里，一分钱不出。
群友 2：学会自己维护保养自己的牙齿和牙龈健康非常重要！我们总是免费示范给病人
清医：相见恨晚
有一次，在报上看到一个广告，给牙齿增白。当时牙齿增白刚出现, 过程复杂。先打模具作牙套。牙套作好，药水放进牙套，再套在牙齿上。
白牙得自己出钱。我打电话过去预约。回答了一大堆问题，包括信用卡。接电话的美女又问我的社会保险号码（Social security number）。
我说：你是FBI 啊？ 我只是来白牙，付现钱。 为什么你需要告诉我的社会安全号码。
预约的时间，到了那个牙医的诊所。在一座大楼里，里面都是各种各样的医生。诊所里，前台就有4个秘书，都是美女，老白，老黑，老墨。没有老中。
诊所干净整洁明亮，天花板上还传来音乐。跟牙医老董和台湾人的诊所天壤之别。躺在椅子上。牙医很快就来了。老白，和蔼可亲。一边检查牙齿一边聊天。问我喜不喜欢他的诊所。我说喜欢，特别喜欢这些音乐。问他这是谁的音乐。
他说想不起。
我突然想起，告诉他：这是莫扎特的土耳其进行曲。
打完模具，他又检查我的牙齿。检查完到了前台，他告诉我还要作这个检查那个治疗。感到他就是油嘴滑舌拉生意。没病说你有一大堆病。
他的一个秘书也瘪嘴巴, 像是嫌他拉生意太卖劲。
他说要把我推荐给牙龈医生（Periodontal)，我的牙龈太糟。
我不想找他推荐的医生。 在我那个小镇，找了个牙龈医生。告诉这个牙龈医生，是这个老白推荐的。
这个牙龈医生给我检查后，说要作手术。
我问他怎么作手术。
他说：把牙龈切开，把牙根上的细菌刮干净，再把牙龈缝上。
这个治疗在我看来，有点吓人。此外，口腔里从来就充满细菌。作了手术，刮掉细菌，很快就会长回来，除非你把嘴巴也切掉。 就像把大肠的细菌刮掉一样。在网上查了一阵，没有找到有什么试验依据。算了，别作。
以后又找那个牙医洁牙几次。每次他都要给推荐作这个，作那个。我也不理睬。以后就到了纽约，然后到加拿大。去洁牙。
这一次洁牙的不是牙医，是道地的洁牙师(Hygienist)。美女洁牙师先检查我的牙齿，检查完就笑我，说太脏了。
我说：有那么脏吗？我在美国都是牙医给我洁牙。
她说：洁牙一定要找洁牙师，不能找牙医。
我想，也有道理, 就像打针输液抽血，医生不如护士。她给我洁牙，洁了一个多小时。水冲，钩子刮，碱水泡，牙线刮，牙缝刷刷。打磨，白牙。系统而仔细。
完了以后，常规是牙医来检查。牙医马马虎虎看了一下就完了。出乎意料，一点没有拉生意，推销治疗的意思。
在美女那里洁牙两年。又换了个地方。洁牙的又是一个女士，不算美女。又被她嘲笑一顿，说我喝茶喝咖啡太多，牙齿里面黑乎乎的。
我说：牙齿里面黑没关系，只要外面不黑就行。
以后到这个诊所洁牙，几次是另外的洁牙师。 一次又碰上她，发现她比别的洁牙师认真仔细的多。完了以后告诉前台，以后只要她给我洁牙。
群友 3：有什么不一样？温柔？亲切？
清医： 洁牙认真。
至于诊所的牙医，每次洁牙后，都要来有模有样地检查一下我的牙齿。我右上方一个牙齿表面釉质缺损，偶尔会痛一下。他查了几年都没有查出来。直到我感到疼痛加剧，告诉他给我补一补。他看了一样，就找到了磨损的地方。在那里看了几年，一直没有记住这个牙医的名字。
杀回美国，又去找牙医。这个牙医，和我离开美国前的牙医差不多。彬彬有礼，说话让你喜欢。说你的牙齿不错，但是需要这个治疗那个治疗。 半年洁牙一次还不够，每3-4个月就得洁牙。 唯一不同之处，是他的洁牙师和他一起推销。
美国和加拿大的牙医，洁牙师，相同的一点，是他们都戴手套，每一个顾客换一副手套。但是他们戴着手套到处乱摸，照明灯，X 机，计算机。不管换手套多勤，他们的手套上，都沾满了前赴后继所有顾客的唾液、口腔内的细菌。 我怀疑他们究竟懂不懂无菌概念。
保持牙齿健康，我自己的经验是：
1. 定期找牙医，或最好是洁牙师洁牙。
2. 使用电动牙刷。因为使用电动牙刷，你的注意力可以不在用力刷牙，而是在于刷到每个角落，每条缝隙。
3. 如果可能，每次吃了东西后都刷牙。
4. 每天牙线至少一次。
5. 每天用牙缝刷至少一次。
群友 4：加拿大的牙医和洁牙师也是这样建议的。
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