先八卦一段，再来侃病例。
我这个医院，最忙的是内科病房。其它医院大概也一样。刚进医院的护士，首先分到内科病房。混了几年，就转到其它病房。能干的进ICU，其他到外科、安乐病房（Palliative Care)、化疗。
我刚到这个医院，挣表现挣印象，对内科病房的护士很好。偶尔护士半夜三更叫，说病人呼吸困难。搞不清楚，还到病房去看一看。进门就看见病人坐在床边喘气。典型的肺气肿肺心病人，多年呼吸困难。不是什么急症。忍不住笑一笑。问病人几句，病人说：好了好了，让医生回去睡觉吧。开几句玩笑，就离开病房。以后这个护士，再也不为同样的事情，找我麻烦。
习惯了这一批护士，也信任她们。几年过去，这些护士慢慢地调出内科病房。对新来的护士，感到不习惯。总是感到这些新护士经验太少，给我太多麻烦。我自己大概也没有刚来的时候那么耐心。当年那些护士也是新手，我并没有感到这么麻烦。正因为我当初对她们不错，彼此信任，一直保持到现在。后来的护士，关系就没有这么好。
有时候到其它病房，碰到当年那些护士，就说：回去吧，躲在这里干什么？
回答：NO。
有一次，到安乐病房（Palliative care) 去看一个病人。Palliative Care 的病人，都是生命末期。这里除了镇痛，没有其它任何治疗。目的就是让病人平静无痛地离去。此外，安乐病房都是大房间，病人的众多亲人们可以陪伴病人走完最后一程。
碰上一个护士。我问她：喜不喜欢Palliative care?
她说：非常喜欢。
我感到诧异：为什么？
帮助病人，帮助家属。她说话的时候，眼睛发亮，圆脸蛋红彤彤，真的很兴奋快乐。
这个护士有点刁。在内科病房，对病人不算太好。偶尔听到她和病人或者家属谈话，感到她有意扭曲意思，manipulative (操纵），让病人/家属作出对她方便的决定。不是川普那种赤裸裸的谎话，而是像大部分政客那样，话中有真相，但是扭曲，目的是误导。 有时候我感到她走的太远，就打断她的话。毕竟是我的病人，责任在我。
看她那么激动，我想：有病了。看别人死，你那么高兴。我自己是不喜欢安乐病房的。来一个死一个，太压抑。后来遇到另外几个我喜欢的护士，人不刁，老实可靠。她们也说喜欢安乐病房。我实在无法理解。
再仔细想想。安乐病房病人的家属，一方面已经放弃了希望，对医生护士没有什么要求。另一方面，亲人即将逝去，悲伤压抑。医生护士一点点关心的表示，对他们是莫大的安慰。护士一点点努力，回报巨大。所以她们感到这份工作更有价值。
我想起逢年过节，偶尔有病人/家属送来卡片。至少1/3，都是这种死亡病人的家属送来的。而我治疗的病人中，死亡者最多5%。我最初想不通，为什么这种没有什么要求的家属，反而更感激？听了这些护士的话，我想大概是同样的原因。那种情况，一点点关心，他们就记在心上。
群友 1：“我想：有病了。看别人死，你那么高兴”。这话太搞笑了。
下面是校友咨询的两个病例。
病例 1
校友问：
@All 请大家帮忙提提建议：病人 女 58岁，十天前因食过期南瓜出现腹部不适，上周四因间歇性腹痛呕吐四天住院，B超 腹部CT 排除阑尾炎及其他病变。周五 腹痛变为持续 Sharp 疼痛指数在9 以上，左侧腹部有压痛及反跳痛，持续疼痛四小时后 腹腔镜下腹部探查，阑尾充血，无明显感染，左侧一段小肠充血，术中切除阑尾并关腹，阑尾病理无显著异常。病人长期便秘，术前后大便呈深色，便血检查不详。发病期间，不发烧，WBC不高（其中 band neutrophil 偏高 45.4）。术后因心率低（在45左右）血压低（85/48）住ICU。术后补查胃镜只有轻度胃炎。术后两天后腹痛等症状反复，空腹时间胃部不适，但在进流质（鸡汤 或素菜汤）后，胃部不适加重，一个半小时后，左侧腹部间歇性腹痛（与术前相似），进食四小时后呕吐，胃部不适缓解，左侧腹痛持续3-4小时后逐渐缓解，疼痛时注射吗啡能轻度缓解，这种情况从周日开始，每天重复。目前医院没有明确诊断，也没有有用的治疗措施。想请教各位可能的诊断及如何缓解症状？谢谢
…….
目前医院诊断是小肠炎症，两天前加上类固醇，bid iv, 腹痛症状明显改善，到今天已经无腹部疼痛，准备明天改一天一次。病人主诉进食后胃不适，估计长时间空腹所致。
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这个病例因为从walk-in 诊所入院的，没有直接的GI医生in charge，每天被不同的医生看管（多数轮转的住院医师），没有一个统一的治疗方案。病人给methyl prednisolone 10mg iv bid 后，症状马上改善，两天后改iv qd, 再两天出院继续口福此药。病人明天回去看GI专科医生，再决定治疗方案。病人现已进半流质，没有明显不适。
答：把这个病例稍微理顺一下。
病人吃了过期南瓜。大概十几个小时后，开始腹痛呕吐，持续4天。入院后各种检查基本正常，包括腹部B 超和CT。入院后第二天，症状发作第5天，腹腔镜探查。 发现一段小肠充血，没有其它异常发现。仍然作了阑尾切除。术后血压一过性低，住进ICU。又作胃镜，发现轻微胃炎。以后腹部疼痛又持续几天。诊断是小肠炎症。用了皮质激素后，很快改善、出院。
分析分析：
腹部疼痛、呕吐，鉴别诊断可以一长串。但是根据病史，可以把范围缩小为几个，或者一两个。
食物导致的消化道症状，可能是细菌感染，也可能是病毒感染。过期食物引起的胃肠道症状，通常叫食物中毒。说起来吓人，实际上是细菌感染。如果吃了食物后症状很快出现，腹痛加呕吐，往往是食物里细菌毒素所引起。就是细菌在食物里已经繁殖，产生毒素，被人吃下去很快引起症状。主要是是金色葡萄球菌，也可能是其它细菌。如果吃了食物24小时以后才出现症状，腹痛加腹泻为主，则往往是细菌在肠道内繁殖所致。大部分没有发烧发冷，严重者有这些症状，往往伴随白细胞升高。
病毒感染是食物污染病毒，不一定是过期食物。病毒感染症状一般较轻，恢复快。美国考试，总是有一道题。就是一个邮轮上，突然大部分游客腹痛腹泻。问是什么毛病？答案是 Novovirus 病毒。
群友 1: 诺如病毒
上述病人，病史中时间不清楚。病人大概是吃了南瓜后，几小时或十几个小时内就腹痛呕吐，没有腹泻。症状似乎很严重，而且持续时间长。 但是不发烧，白细胞也不高。
仅仅根据病史，无法准确诊断。细菌感染的可能性最大。特别是金色葡萄球菌，在食物中繁殖，产生毒素。
这个病人除了考虑食物细菌污染外， 因为症状持续比一般食物细菌感染长，更严重，应该排除其它腹部疾病。特别是重危疾病，包括胆囊炎、胆总管炎、胃肠道穿孔，肠梗阻和肠缺血梗塞，以及严重胰腺炎。病人的化验（没有报告）、B 超和CT实际上已经排除了这些疾病。
这个病人，可以诊断为食物中毒（食物细菌感染）。虽然证据不充分，但是其它疾病的可能性更小。
如何处理？
1. 检查大便细菌病毒。 虽然对治疗没有多大帮助。
2. 输液。这是最重要的治疗，保持水电解质平稳，提供能量。 呕吐腹泻腹痛不可怕，只要你知道是胃肠道细菌感染，不是其它严重疾病。但是不输液，不补充大量失去的液体电解质，病人可以因此而死亡。柴可夫斯基死于霍乱。当时如果知道输液，他就不至于死。
3. 抗菌素。大部分病人不需要。严重者可能有所帮助。
4. 对症治疗。降温。胃部不舒服，可以暂时服用抗酸药。
5. CT没有发现异常，毫无必要作腹腔镜。现在国内外都是，一有点胃部不适，就作胃镜。大部分没必要。
后来病人的诊断是小肠炎症。小肠炎症是一个含含糊糊，不是诊断的诊断。胃肠道细菌病毒感染，都可以引起胃肠道炎症。仅仅诊断小肠炎症，病因并不清楚。如果是慢性肠炎，则可能是溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis) 或者克罗恩病 (Crohn’s disease)。病人应该有慢性胃肠道症状，而不是吃了南瓜后突然发病。
这个病人没有使用皮质激素的指征。 细菌病毒引起的胃肠道炎症，从来就不要皮质激素。控制了细菌感染，炎症也很快消失。溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis) 或者克罗恩病( Crohn’s disease ）, 需要激素治疗。这个病人没有溃疡性结肠炎或者克罗恩病。
食物中毒（细菌或病毒性胃肠炎）是小病。在美国加拿大，就是内科医生或者 Hospitalist处理。小心一点的，找胃肠道医生会诊。大部分医生，自己就处理了，除非CT发现什么问题。
一个小病。搞得那么复杂。当然，病人病程太长，症状比一般食物中毒严重，需要小心。但是，只要CT排除了严重疾病。输液对症治疗就行。
群友 2：胃肠医生做肠镜？
清医：如果找胃肠道会诊，他们一般要做肠镜胃镜。没有其它原因，只是捞钱。病人没有胃镜肠镜指征。我一般不找胃肠道医生会诊，除非我认为病人真的需要胃镜或肠镜。这种病人也轮不到我管理。Hospitalist 就处理了。 他们如果感到拿不准，找内科或胃肠道医生会诊。
病人的医生好像没有什么线索，就在那里东撞西碰，好像不知道根据病史寻找诊断线索。从来没有见过CT 正常而作腹腔镜的。
病例 2
这是西北一所大学附属医院的病例。病人67岁，突然腹痛，7个小时后到医院。CT发现十二指肠穿孔。医生不主张手术，说成功率低。其它病房都不收这个病人。收到 ICU，输赢，抗菌，每天花钱两万多。
家属出不起钱，出院。7天后，在家里死亡。难以想象，死亡前5天，是如何痛苦。
这个病人，应该怎么处理？
病人一到急诊室。急诊室医生怀疑是腹部什么疾病，马上做腹部CT。CT发现是肠穿孔，马上传呼外科医生。外科医生马上把病人拉进手术室作手术。如果顺利，3-4天后，病人就可以出院。
手术并不复杂。肠穿孔可以导致腹膜炎。但是这个病人发病只有7个小时，腹膜炎还不严重。此外，十二指肠穿孔，一开始还不至于引起感染性腹膜炎。阑尾炎穿孔，感染性腹膜炎的可能性更大。即使是阑尾穿孔，手术成功，病人存活的机率也不低。我以前讲过这么一个病例。不作手术，再高级的抗菌素也没有用。
这个病人，也没有住ICU的指征。病人住院还是不住院，在国外，最简单的指标，就是看病人的治疗，是不是只能在医院进行。例如病人有肺炎，尿路感染。
如果病人必须静脉输抗菌素，那么病人就需要住院。如果病人只需要口服抗菌素，病人就不用住院。同理，如果病人需要的治疗，只能在ICU进行，病人需要住进 ICU，否则就在外面病房治疗。
哪些治疗需要在ICU 进行？
血压太低，需要静脉滴注升压药（肾上腺素，去甲肾上腺素…..)
病人气管插管，上了呼吸机。
没有气管插管，但是上了双相正压呼吸机（BiPAP）。
糖尿病酮症酸中毒，需要根据血糖，血钾变化，随时调整胰岛素，输液速度。
……
这个病人入院时血压正常，没有 进 ICU 的指征。ICU 每天两万块钱，比这里还贵。这里的ICU，一天也就1000 多加元。我也搞不懂，为什么那里的医生不愿意作手术？作手术，花同样的钱，或者多花一两万，就挽救一条生命。 一个简单的病例，明确的手术指征，该作的不作，一条命就这么消失，生命这么不值钱。本来不值钱的生命，又花了那么多花的不是地方的钱。
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