兄弟姐妹们鬼节好。要糖的小孩越来越少。
报一报门诊流水帐。我不值班的时候，上午看门诊，下午转病房。既看门诊又看住院病人，在美国叫传统行医方式（Traditional Practice)。 在美国这种医生已经是稀有动物，加拿大还不少。传统行医缺点显而易见。你正在看门诊病人，突然病房来一个传呼，说你的病人呼吸困难加重，氧饱和度只有70%。你只好取消当天所有门诊病人，窜到医院病房。 优点也不少。如果你认为哪个门诊病人需要入院，直接就把病人收入医院，不需要送到急诊室。哪个住院病人出院，你不放心，想自己跟踪，告诉秘书就行。
门诊9-10个病人，一半是旧病人，旧病人一半是慢性肾功不全病人。另一半是新病人。老病人15分钟，新病人45分钟。老病人时间常常不够用，因为不止一个毛病。有的老病人话多，熟人又不好打断。新病人一般就是因为一个问题，推荐而来。把一个问题问清楚，任务就算完成。
群友 1：师兄用这么多时间看病，在美国开私人诊所赚不了什么钱。
清医：这是。
这一天上门诊，晚了几分钟。看见门口一个病人已经在那里等候。不好意思，顺口叫了一下她的First Name: Jane, how you’re doing?
这是一个多发性骨髓瘤病人，作了干细胞移植，被治愈。血液科医生治愈的，与我无关。因为尿中有点蛋白， 400 mg/day 左右。 此外，肌酐稍微高一点，140 左右。每半年到我这里来一次，聊几句天，看看化验，mission accomplished。
这个病人话多。这一天，她突然很感动。说我半年才看她一次，居然把她的first name记住了。
她让我想起以前在加州的遭遇。当时在那里做心脏超声波。加州随便，都叫病人First name。 医学院的教授，也叫他们First Name。谁知道，一天有个病人找老板抱怨，说我叫她First name, 冒犯了她。
同是自由派大本营，感到加州的种族歧视远远超过纽约。此外，Minority 歧视 Minority，老移民歧视新移民，富移民歧视穷移民，老墨歧视老中(明里），老中歧视老墨（暗里），老中歧视老中（明里暗里），台湾大姐歧视大陆表叔（以前），老俄歧视老俄，老乌歧视老乌。
从此以后，我再也不叫病人first name。特别是老白，犯不着跟老白拉近乎。女病人不能叫，漂亮的女病人更不能叫。年轻气盛不能叫，中老年神戳戳的也不能叫。当了医生，有意无意和病人保持距离，更不叫First name。那一天晚了，不好意思，冲口而出叫了病人First name，就把病人感动了。30年河东河西，“嫂何前倨而后恭”？算了，太俗气。
主要是血液科医生随访这个病人。她告诉我，血液科医生每年组织一个聚会（Party)。多发性骨髓瘤病人及家属，和他们的医生，在聚会上讲述各人的故事，医生自然要讲一点有关方面的知识，进展。然后就是吃饭，吃烧烤。
听的时候，我就想，中国如果也搞一搞这种聚会，医患关系可能不至于那么紧张。不过，国内医生和病人，没有这种联系。每次去门诊，病人不知道看的是哪一个医生。医生看到的，也几乎全是陌生的病人。彼此不了解，没有联系，矛盾就更多。熟悉了，矛盾冲突就少得多。
这种聚会在中国大概也搞不起来。医生摆谱，病人/家属想着拉关系。特别是大医院的医生搞这种聚会。没有这里人际关系简单，心理简单。还有支持这种关系的大环境。
群友 2：国内也有那种关系，少，我在协和住院时就和主治医生有过私人约会。
清医：这种情况，医闹就少。
群友 2：对，我正想说这个。不过九十年代那会儿的中国哪有什么医闹？巴结都来不及呢。
清医：巴结可以说是医闹的诱因之一。
继续侃其它病人。第二个病人，家庭医生紧急转诊（urgent referral)，因为血小板44。
血小板正常是140-400 左右。这个病人是免疫性血小板减少症（Immune thrombocytopenia ITP），自身免疫破坏血小板。我一直跟踪这个病人。以前我给家庭医生的信上，说得清清楚楚：如果血小板低于30，或者有出血，就开始治疗，否则只需要观察。
我怀疑这个家庭医生是不是读过我的信。一看到血小板下降一点，赶快就把病人送来。而我自己，一般只是看看转诊单。根据转诊单介绍的情况，决定看不看这个病人，什么时候看。很少查我自己的记录。
病人来了，检查我自己的记录，才发现是我的老病人，血小板一直在40左右波动。家庭医生大惊小怪，紧急转诊。问了几句，就把病人打发走。前后5-6分钟。
第三个病人，80多岁，肌酐从300 升到340。家庭医生认为是什么紧急情况，赶快送来。
肌酐300-340，严重还是不严重，看病人什么年龄。40-50岁的病人，你得小心点。如果不能阻止进一步升高，很可能7-8年以后，就得透析。医生的任务，就是尽量延缓进展，能避免透析最好。不能避免，至少尽可能延迟开始透析的时间。80多岁的老大娘，肌酐300-340。 不出意外，肾脏可以运转几年，足够大娘活到更高龄。这个年龄，这个肌酐，没有什么可担心的。医生治的是人，不是实验室数字。
第四个病人，70多岁。家庭医生转诊，因为病人活动时呼吸困难。
病人多年心衰和慢性阻塞性肺病（COPD) 史。心脏超声波，心脏收缩有气无力。肺部CT，纤维化、空洞一塌糊涂。这种病人，呼吸不困难才是不正常。
我对病人说：我没有办法让他的呼吸困难消失。他得习惯在这种状态下生活，“You have to live with it.”
很多时候，我喜欢把病情给病人说清楚，什么可以治疗，什么不可以治疗。病人不抱幻想，不至于一天到晚找家庭医生抱怨这个症状那个症状。而家庭医生也不再把病人送到这个专科，那个专科医生那里会诊。对大家都有好处。特别是病人，到处跑，到处等，呼吸困难还是呼吸困难。家庭医生往往不愿意这么直截了当地说话，虽然他们更清楚病人的状况。原因之一，他们的病人太多。写个转诊单比解释花的时间更少。看一个病人40多块钱，时间就是金钱。
群友 2：我祖母当年就是这个病，也是这个年纪，气紧了十多年，尤其是冬季，直到去世。
清医：很普遍。
下一个病人，30多岁，血钠在129-133之间波动。血钠正常值135-145，130-134 算轻度低血钠，120-130 算中度，低于120 算严重低血钠。这是人为指标。低血钠是否严重，关键是病人有没有症状。如果病人神志不清，就是重度。否则就是轻中度。此外，长期低血钠，固定在一个水平，没有症状，不需要担心。血钠突然降低，需要担心。后者往往有症状。
这个病人血钠半年多都是130左右，没必要担心。既然来了，还是得找一找原因。
行医原则之一，病人有什么毛病，除非有显而易见的原因，首先找医源性毛病，特别是药物。把这个病人的药物查了一遍，发现这个病人在服用抗抑郁药。他服用的抗抑郁药，属于选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（Selective Serotonin Reuptake Inhibitors SSRI）。这类药物促使腺垂体释放抗利尿激素 （Antidiuretic Hormone ADH)。 ADH开放肾脏集合管水通道，吸收过多水分，稀释血液引起低血钠。
我看看病人，不像是有抑郁症的模样。问他有没有抑郁症？
他说：没有。
又问：为什么服抗抑郁药？
他说：不知道，好像是几年前小车祸以后开始服用。
我告诉病人：这是他低血钠的原因，最好停掉抗抑郁药。他没有服用抗抑郁药的指征。
不同的病人，对药物的心态不同。有的嫌药物太多，总是问医生，为什么服那么多药。有的病人，你一告诉他/她要停什么药，就举出一大堆理由，不愿意停药。病人自主，医生只是建议。你不想停，我也没有办法，特别是其他医生开的药。这个病人年轻，不愿意服药。很乐意停药。
群友 1：师兄，这个病人是酒鬼吗？beer potomania?
清医： Good Question。这个病人不是。
下一个病人，将近80岁的大爷。家庭医生转诊，说病人抱怨“weak spell”。什么叫“weak spell”（发作性虚弱）？ 这种含含糊糊的主诉，不应该是医生说的话。“weak spell”，可能是疲倦，或者肌肉软弱，也可能是呼吸困难，也可能是晕厥……。家庭医生至少得把主诉问清楚，才把病人送到我这里来。
病人啰嗦，问了半天才问清楚。他从床上起来时，感到脑袋旋转，几分钟后消失。有时候坐在椅子上，扭动头部，也发生同样的症状。
这是典型的良性眩晕（benign vertigo)。老年人常见，不用治疗，也没有办法治疗。告诉病人小心点就行。
看了几个病人，有时候感到烦躁。很多病人，家庭医生稍微花一点时间，就知道是什么毛病，毫无必要送到我这里来。这是普遍现象，烦躁是烦躁，也习惯了。
JAMA 10 多年前，曾经有一篇文章，探讨推荐/会诊问题（consult/referral)。要点就是推荐/会诊，泛滥成灾。而且把不少医生搞成低能儿。稍微有点毛病就推荐出去，自己不动脑筋。用进废退。时间一长，除了开点感冒药，什么也不会。医院的秘书曾经抱怨，说她的家庭医生除了开处方，什么都不会，什么都不作。
这种情况在加拿大比美国更普遍。在加拿大，家庭医生是普科医生，内科医生是专科医生。内科医生是万金油，什么都看。对家庭医生来说，很方便。有什么毛病不清楚，就推到内科医生那里。内科医生不行，再推荐到其它专科医生那里。
在美国，家庭医生和内科医生都属于普科医生。通常情况下，家庭医生只把病人推到专科医生那里。家庭医生得处理大部分常见病。
以后3个病人，家庭医生要求作运动心电图（exercise stress test)。要求作运动心电图的理由五花八门，有的莫名其妙。我一般先看病人，问清楚是否真的有必要，才决定是否作。一半病人都没有必要做运动心电图。
第一个病人，60多岁，要求的理由是胸痛。
病人向前弯腰时胸痛。运动的时候，跑步的时候没有胸痛。这个病人，毫无疑问，胸痛不是冠心病所致，而是胸部肌肉或者软骨炎症。我告诉他，没必要作运动心电图。疼痛实在厉害，吃点消炎止痛药。病人说不厉害，可以耐受。
第二个病人，70多岁，不知道什么原因，作了24小时心电图。心电图报告说：有几个时间，发现ST段下移。病人没有症状，从来没有胸痛。
24小时心电图，是简单的心电图。不可能准确诊断ST段上抬或下移。正儿八经的心电图，才可以看清楚。
运动心电图的指征，首先是病人得有胸痛。偶然发现，没有症状的ST段下移，没有什么指南，告诉医生该怎么作。不过，根据流行病学调查：即使没有症状，这种偶然发现的ST段下移病人，心血管疾病比没有ST段下移者，危险性高2-4倍。但是，仅仅危险性高，不是运动心电图指征。运动心电图不是筛查检查。
想了一下，还是作吧。结果正常。
第三个，80岁老大爷。家庭医生说病人胸痛，要求作运动心电图。
大爷说他跑步来到我的办公室。又说他每天跑步30-40分钟，从来没有胸痛。只是有时候感动胸部抽动。病人还作了24小时心电图。报告说 4%的心电图波是室上性早搏。
我对病人说：他的“胸痛”可能是两个原因之一：
1. 胸部小块肌肉突然收缩，或者神经放电。
2. 室上性早搏。
两者都是良性，没必要治疗。他没有必要作运动心电图，他自己已经通过了运动心电图。
门诊结束。回头看这些门诊病人，半数以上都没有必要来。如果推荐他们的家庭医生、急诊室医生，多花几分钟，问一问想一想。这种浪费是普遍现象，司空见惯，见怪不怪，不怪才不正常。
不少病人，进门时愁眉苦脸，不知道他们的毛病有多严重，心脏病、肾脏病……。出门时笑容满面，因为我告诉他们，他们没有心脏病、肾脏病。给他们解释，为什么那一点症状，那一点稍微升高的肌酐，不是心脏病，不是肾脏病。这么一想，时间也没有浪费。但是，谁使得他们来以前，那么焦虑？一两个月，两三个月的等待、焦虑，能不能避免？
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