当年国内的抗菌素主要是两素，青霉素和链霉素。很多时候，病人刚一收入院，医生还没有来得及下医嘱，护士就把青霉素、链霉素皮试作了。
我小时候也作了皮试，皮肤上起了个小疙瘩，从此就有了青霉素过敏的标签。有时候去看医生，我想解释一下，所谓过敏只是当年皮试有个疙瘩。护士似乎很认真地听了一下，仍然写下: 青霉素过敏。
在美国时，有一次问我的家庭医生，能不能再作一次皮试，确定我究竟有没有青霉素过敏。家庭医生笑笑：现在都不作青霉素皮试，用了就知道你是不是过敏。
一个药物，一个治疗是否选用，取决于利弊之比。引起过敏反应的药物，自然能避免就避免。但是并非所有引起过敏的药物，都是绝对禁忌。
1. 不是所有的过敏反应生而平等。一型过敏反应导致呼吸困难、休克、甚至死亡，可以说应该完全避免，包括同类药物，相似结构的药物。实在要用，可以作脱敏疗法。如果一个药物引起非一型过敏反应，至少可以试用相似结构的药物。如青霉素过敏，可以试试头孢菌素。
2. 搞清楚是真过敏还是假过敏。有时候，病人的病历上写着吗啡过敏，阿司匹林过敏。问病人怎么回事，回答说用了吗啡后恶心，用了阿司匹林胃痛。这不是过敏反应，而是不良反应。
不少药物因为过敏而不能使用，造成治疗困难。
一
一天值班，急诊室医生帮我收了一个病人。第二天早晨，我才去看病人。Mr. Garcia 60多岁，退伍老兵。家庭医生让他到急诊室，因为血压难以控制。血压通常在180/110 左右。
家庭医生的信上写道，病人对磺胺过敏，所以没有用利尿剂。试了很多降压药，也不能完全控制血压。现在的降压药包括beta 受体阻断剂，钙通道阻断剂，以及ACE inhibitor Enalapril。
按照当时的标准（JNC 7，The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure），噻嗪类（thiazide) 利尿剂是治疗高血压的首选、基础药物。因为这类药物，根据到当时为止的研究，防止高血压心血管并发症，优于其它降压药。噻嗪类利尿剂不仅通过降低血钠血容量而降低血压，还提高其它降压药的作用。这类药物价钱便宜。JNC 7 建议首先使用噻嗪类利尿剂，或者单独使用，或者与其它降压药一起使用。
我一直热衷使用这类利尿剂，特别是Hydroclothiazde。在我看来，Mr. Garcia 不能使用利尿剂，使治疗他的高血压治疗困难。
我问Mr. Garcia，磺胺过敏究竟是怎么回事？
他说30 年前，用了磺胺抗菌素，5-6个小时后，出现下肢皮疹。从此再也没有用过。
皮疹显然不是一型过敏反应。此外，对磺胺抗菌素过敏，不等于就是对磺胺那个结构过敏，不等于对其它含磺胺的药物都过敏。
不使用利尿剂，不良后果已经很明显。我认为值得冒一冒风险，试试利尿剂。
给病人解释清楚，他同意试一试。
早晨，在他床边放上肾上腺素，皮质激素，组织胺受体受体阻断剂。要求护士每隔15 分钟就去看一次。然后，病人服下Hydroclothiazde。一天过去，病人没事。
2天后，血压降到150/90， 病人出院。
二
国内动辄就输球蛋白，白蛋白。99% 的情况，除了给医院捞钱，对病人没有任何好处。
与药物比，输血及血液制品，不良反应、过敏反应更多。如果血型不合，可以导致死亡。
因为输血反应的严重性，任何输血反应，都必须报告血站，实验室。此外，往往不能再输同样的血液制品。
Mrs. Turner将近70岁，头发花白稀疏。脸颊圆鼓鼓地突出。双眼皮。上嘴唇向上翻。缺了一颗门牙，没有补上。每次查房都看见她在读书。问她有什么不舒服，总是温和地笑笑，说很舒服。
Mrs. Turner 60-70年代当兵。军队里预防接种，针头多次使用。她患上丙型肝炎（Hepatitis C) 。发展为肝硬化、腹水。
她剧烈干咳两天，来到急诊室，胸片发现右侧胸膜腔大量积液（Pleural effusion）。除了肺尖，整个右肺，都被胸水的阴影埋没。一个月前的胸片，没有任何胸水。估计是咳嗽，引起或加大横膈裂口，使腹水进入胸膜腔。
急诊室医生问我怎么办。除了咳嗽，病人没有任何症状，没有呼吸困难。让她回家，也没有大错。但是胸膜腔积液太多。保险起见，最好收入院，抽掉积液。同时液体送病理检查，看看有没有癌症。虽然更可能的原因是腹水。
胸穿抽液体（thoracentesis), 当年在国内当学生时敢作，现在能不作就不作。让给外科医生或放射科医生。
胸穿和其它有点侵入性的操作，都要检查血液凝结功能(INR，正常 为1 ）。凝血功能低，有出血危险。一般用Vit K 恢复凝血功能以后，再进行操作。
Mrs. Turner 的INR是 1.7， 表明她凝血功能低下。病人肝硬化肝功能低下，肝脏不能合成足够的凝血因子。
给病人注射了Vit K。 但是肝硬化病人，即使注射Vit K, 肝脏也不一定能合成凝血因子。最好是直接补充凝血因子。新鲜冰冻血浆（Fresh Frozen Plasma FFP) 含所有的凝血因子，以及血液中的其它蛋白，提高凝血功能可以说是立竿见影。
输第一袋（First Unit) FFP，没有任何症状。
晚上开始输第二袋。开始不久，病人抱怨眩晕，恶心，幻觉。没有皮疹，没有发烧。值班医生下令停止输FFP，给病人Tylenol。
第二天查房，我感到不能匆忙下过敏的结论。
如果我给她打上标签，“FFP 过敏”，对我而言，省事又安全。 但是对她而言，意味着终生不能再用FFP。不能用FFP，她就不能作任何有点侵入性的操作, 不能作任何大大小小的手术。这些操作，这些手术，她不可避免。
如果她真是对FFP过敏，只好认命。但是如果不是真的过敏，而我说她过敏，我将给她带来巨大的伤害，甚至使她过早失去生命。
病人昨天的反应，不像是过敏反应。没有皮疹，没有发烧，没有疼痛，没有出血凝血溶血的征象。而且输第一袋时，病人没有症状。几个月前病人也输了3 袋FFP，没有任何反应。
与Mrs. Turner讨论后，我决定再输一袋 FFP。在白天输，看得清楚，人手更多。我要护士有情况马上呼叫。
下了医嘱后1 小时左右，护士长呼叫，问我知不知道昨天的事。我说知道，要她查我写的逐日I。我的分析，思考，对病人将来的考虑，都在上面。
1PM，护士呼叫，说刚开始输, 病人就抱怨嘴唇发麻。
我告诉继续输 FFP，同时静脉注射抗组胺药 Dimenhydrinate。病人嘴唇麻木马上消失，以后在也没有什么症状。她的症状，更像是精神紧张所致，药物起了安慰作用。
第二天INR 降到1.54。 常规是低于1.50， 才能作侵入性操作或手术。我想， 1.54 和 1.5 有什么区别？我给放射科医生Ronald电话，说我要再给病人一瓶FFP，希望他不要拒绝或推迟胸穿，也不用再检查INR。 Ronald 和我共事几年，一口答应。
胸穿后第二天病人出院。胸水病理检查没有发现癌细胞。
□ 读者投稿
日期: 14-01-09 07:32
专题: 华夏快递
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